quinta-feira, 28 de fevereiro de 2013

Medikalisierte Kindheit


25.11.2010: Soziale Prävention statt Medikamente

  
 
Forum Wissenschaft 4/2010
"Kinderkrankheiten"... - in der sprichwörtlichen Bedeutung war das einmal. Das Spektrum kindlicher Erkrankungen hat sich - mit deutlich sozial geprägtem Einschlag - von somatischen hin zu psychischen Störungen geändert. Die dominierende Reaktion hierauf: der Versuch, Menschen an Verhältnisse statt Verhältnisse an Menschen anzupassen. Er gleicht nicht nur dem Weg des geringsten Widerstands, was gesellschaftliche Veränderungsnotwendigkeiten betrifft, kritisiert Nicola Wolf-Kühn. - Und scheinbar nebenbei hebelt sie noch eine schulmedizinische Modellerklärung aus: die zur "ADHS"-Störung (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivität).
Kindergesundheit ist den letzten Jahren stärker in den Fokus von Politik, Wissenschaft und Medien gerückt und der Schutz von Kindern wurde zu einem wichtigen Thema. Das staatliche Robert-Koch-Institut hat einen großen Survey zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen durchgeführt (KIGGS-Studie1), und auch der 13. Kinder- und Jugendbericht2 ist diesem Thema gewidmet. Leider konzentriert sich die Gesundheitsberichterstattung nach wie vor auf die Verteilung und Ursachen von Krankheit und nicht auf die Frage, was denn Kinder- und Jugendliche gesund erhält, ihr Wohlbefinden erhält und fördert.
Die Kindheit ist eine sehr gesunde Lebensphase. Ein Teil der Kinder und Jugendlichen erleidet jedoch gesundheitliche Störungen, die mit dem Begriff "neue Morbidität" beschrieben werden. Damit sind gemeint der Wechsel des Krankheitsspektrums von Infektionskrankheiten zu chronischen Krankheiten und eine Verschiebung von somatischen Krankheiten hin zu psychischen Auffälligkeiten und Entwicklungsstörungen (emotionale Störungen wie Angst- und depressive Störungen, Verhaltensauffälligkeiten wie ADHS, Gewaltbereitschaft, Drogenmissbrauch).

Soziales - Gesundheitliches

Diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen kommen bei sozial benachteiligten Kindern und Jugendlichen wesentlich häufiger vor als bei Kindern aus anderen Gesellschaftsgruppen. Das verweist auf die soziale Verursachung dieser Störungen. Sie entwickeln sich in den Lebenswelten der Kinder, in der Familie, in Kindergarten und Schule, unter Peers, in der Wohnumgebung. Die Pathogenität kindlicher Lebenswelten ist schichtspezifisch unterschiedlich. In Familien mit niedrigem sozialem Status häufen sich psychosoziale Belastungen wie materielle Armut, geringe Bildung, Partnerprobleme, frühe und / oder ungewollte Elternschaft, keine oder kaum vorhandene Unterstützung durch soziale Netze, geringe kommunikative Kompetenz und wenig Selbstvertrauen. Diese Charakteristika stellen den großen Entwicklungsstudien zufolge insbesondere in Kombination starke Risikofaktoren für die kindliche Entwicklung und das psychische Wohlbefinden der Kinder dar. Eine große Rolle in der psychosozialen Pathogenese wird frühkindlichen verunsichernden Bindungserfahrungen zugeschrieben, die mit Störungen der Affektregulierung und späterem emotional-sozial auffälligem Verhalten, auch mit ADHS und Depression, in Zusammenhang gebracht werden.
Kinder aus der Mittelschicht leiden - allerdings bei wesentlich besserer Gesundheit - vor allem am Leistungsdruck ihrer Eltern, die im kulturellen Kapital ihrer Kinder die einzige Möglichkeit sehen, Statuspositionen zu halten oder zu erklimmen. Verstärkt wird diese Haltung durch das tendenziell steigende Niveau sozialer Unsicherheit, das auch diese Schichten erreicht hat, und die daraus resultierende "Angst vor dem Absturz".3
Die deutsche Schule ist kein Ort, an dem die Probleme der Kinder aufgefangen werden. Vielmehr verstärkt sie sie und fügt neue hinzu durch ihre konkurrenzförmige Lernkultur und das Prinzip Auslese statt Hilfe. Von ihrer gesamten personellen und sachlichen Ausstattung ist sie gar nicht darauf angelegt, familienbedingte soziale Benachteiligungen zu kompensieren. Das ist auch politisch nicht gewollt. In der Regel bieten die Schulen keine kindergerechten Lebensräume, keine oder unzureichende Plätze für Ruhe und Bewegungsmöglichkeiten, keine Hausaufgabenbetreuung, meist nicht einmal ein anständiges Mittagessen trotz extensiv langer Unterrichtszeiten.
Ein großer Teil der Gesundheitsbeeinträchtigungen von Kindern und Jugendlichen könnte durch soziale Prävention verhindert werden - durch gesundheitsförderliche Gestaltung der Lebenswelten von Kindern und Jugendlichen und ihrer Familien. Die Gesundheitswissenschaften haben genügend Evidenz zusammengetragen, um gesundheitlich effektive Strategien zu identifizieren: Primär ginge es um die Stärkung der Eltern, also um deren materielle Sicherung durch Beschäftigungs- und Einkommenssicherheit, gesellschaftliche Teilhabe, humane Arbeitsbedingungen, Bildung. Es existieren gesicherte wissenschaftliche Konzepte für gesundheitsförderliche Institutionen wie Kindergärten und Schulen, Sport- und Bewegungsmöglichkeiten für Kinder und Jugendliche, kulturelle Angebote, Sicherung der Kinder- und Jugendhilfe. Was die soziale Prävention angeht, gibt es primär kein Erkenntnis-, sondern ein Politikdefizit. Gleiches gilt auch für reaktiv-helfende Maßnahmen und Institutionen.
Im scharfen Kontrast hierzu werden die Debatten um die Kindergesundheit ebenso wie die Praxis von der Medizin dominiert.4 Prozesse, durch die immer mehr Lebensprobleme in die theoretische und praktische Zuständigkeit der Biomedizin geraten, werden als ,Medikalisierung' bezeichnet5. Der gesellschaftliche und politische Umgang mit Kindern und Kindheit wird zunehmend medikalisiert. Dafür einige Beispiele:
  • In den letzten Jahrzehnten ist ein kontinuierlicher Anstieg der Gabe von Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen festzustellen. Diese Medikamente gehören laut KIGGS-Studie mit 7,9% zu den am häufigsten angewandten Medikamenten bei unter 18-Jährigen. Insbesondere die Verordnung von Psychostimulantien des Wirkstoffs Methylphenidat (Handelsnamen: Ritalin(r), Medikinet(r)) bei ADHS sind in den letzten Jahren drastisch gestiegen - nach Berechnungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte von 34 Kilogramm im Jahr 1993 auf 1735 Kilogramm im Jahr 2009.
  • Bei Schuleingangsuntersuchungen zeigen insbesondere sozial benachteiligte Kinder sprachliche, motorische und emotional-soziale Entwicklungsstörungen, die ihre Teilhabe am schulischen Lernen bedrohen und vor allem auf psychosozial belastete Lebensbedingungen zurückzuführen sind.6 Dem gegenüber stehen ein hoher Prozentsatz von kinderärztlich verordneten Physio-, Sprach- und Ergotherapien sowie Vorstellungen beim Kinder- und Jugendpsychiater. Durch unterlassene soziale Prävention wird aus dem armen / deprivierten Kind ein "krankes" Kind.
  • Obwohl sowohl Übergewicht und Adipositas als auch die psychischen Auffälligkeiten bei Kindern einen ausgeprägten Sozialgradienten7 aufweisen, also schon aus diesem Grund nicht vorwiegend biologische Ursachen haben können, werden Interventionskonzepte überwiegend aus der individualmedizinischen Perspektive entwickelt und diskutiert.
  • In der Diskussion um Kinderschutz nehmen kinderärztliche Vorsorge-Untersuchungen eine Schlüsselstellung ein, obwohl bei Kindesvernachlässigung und schweren frühen Entwicklungsstörungen psychosoziale Belastungen in der Familie ursächlich sind. Die familiären Lebensverhältnisse liegen gänzlich außerhalb des Rahmens dieser Untersuchungen und können in der Kinderarztpraxis kaum kompetent thematisiert werden.
  • Gründe der Medikalisierung

    Worauf beruht die in allen Industrieländern beobachtbare ideologische und praktische Hegemonie des Medizinsystems in allen Fragen und Problemen, die mit Gesundheit in Verbindung gebracht werden können?
    Meist wird ausschließlich auf die interessenpolitischen Stärke einer der mittlerweile größten Branchen und eines statushohen Berufsstands verwiesen, mitsamt seinen Leistungsanbietern, dem Wissenschaftsbetrieb, Zulieferindustrien, Wellness-Industrie etc. In die "Gesundheitswirtschaft" wird zunehmend Kapital investiert, das Märkte benötigt. Jedoch ist das nicht der gewichtigste Grund der Medikalisierung. Beträchtlich ins Gewicht fällt die Fähigkeit des Medizinsystems, gesellschaftlicheProbleme in individuelle Nachfrage nach Waren und Dienstleistungen zu transformieren, seien es Therapien, Arzneimittel oder Diäten. Das kommt nicht nur den Erfordernissen der Gesundheitsbranche, sondern auch denen des politischen Systems entgegen: Denn durch die Verwandlung eines Bedürfnisses, beispielsweise nach Entlastung von Schuldruck in Nachfrage nach Psychopharmaka oder des Bedürfnisses nach guter Atemluft in Nachfrage nach Wellness-Aufenthalten, werden potenzielle politische Gestaltungsprobleme zu warenwirtschaftlichen Versorgungsproblemen. Das sichert zum einen den Status quo in Politik und Wirtschaft: Mögliche gesellschaftliche Konflikte durch soziale Prävention, sei sie schul-, umwelt-, bildungs- oder auch verkehrspolitischer Natur, die den interessenpolitischen Status quo bedrohen, werden individualisiert und marktwirtschaftlich lösbar. Zum anderen verspricht es aber auch den Individuen einen begehrten Gebrauchswert: Sie können auf Problemlösungen hoffen, ohne sich und ihre soziale Umwelt verändern zu müssen. Geradezu symbolisiert wird das von der technisch-pharmakologischen Medizin. Ihr implizites Nutzenversprechen ist "die Pille", die schnelle, technische Lösung, die Besserung ohne Änderung und Konflikt.8
    Soziale Prävention - Reduzierung der Schadstoffe in der Luft, Bekämpfung der Kinderarmut oder der Abbau von Schulstress durch bessere Bildungseinrichtungen und sinnvolle Lehrpläne, ein gutes Schulessen etc. -, all das besitzt nicht die Faszination der pragmatischen technischen Lösung, des Versprechens, aus einem unveränderten Zusammenhang das pathogene Agens durch Medikamente, Substitute oder Therapien zu entfernen. Und je mehr die politisch gewollte Entsolidarisierung der Gesellschaft, die Verarmung großer Bevölkerungsgruppen, soziale Unsicherheit und Mobilitätsdruck den Stress auf die Familien erhöht, desto bedeutender werden die individuellen Lösungsversprechen und desto mehr verschwinden die Zweifel daran hinter dem Wunsch nach Erleichterung. Die Angst vor der Krankheit vermischt sich mit der Angst vor Veränderung und vor noch mehr Unsicherheit, und sie wird überformt von diesen beiden Ängsten. Wenn in diesem inneren Konflikt die Gesundheitsindustrie eine technische Lösung, eine schnelle Therapie und eine entsprechende Diagnose anbietet, scheinen der Konflikt gelöst, das Krankheitsrisiko gebannt und die gewohnten Sozialbezüge (selbst wenn sie sonst als belastend erfahren werden) ,gerettet'. Das Medizinsystem verheißt also ,Lösungen' sowohl für Oben als auch für Unten.

    Überschätzung der Medizin für die Gesundheit

    Dieser Sachverhalt dürfte auch erklären, warum die seit den 1970er Jahren erfolgten wissenschaftlichen Erschütterungen des Medizin-Nimbus bis heute kaum eine nennenswerte gesellschaftliche Resonanz gefunden haben. So hat der britische Sozialmediziner Thomas McKeown als erster auf die - im Vergleich zum sorgfältig gehüteten Glauben - geringe Bedeutung der Medizin für die Bevölkerungsgesundheit aufmerksam gemacht. In seiner historisch-empirischen Studie "The Role of Medicine. Dream, Mirage or Nemesis" (1976) hat er nachgewiesen, dass nicht die Errungenschaften der modernen Medizin (Antibiotikaentwicklung, Impfung) für den Rückgang der seinerzeit vorherrschenden Infektionskrankheiten verantwortlich waren, sondern soziale Veränderungen - in erster Linie eine verbesserte Ernährung (darüber geringere Anfälligkeit gegenüber den krankmachenden Wirkungen von Infektionserregern) und Hygiene. Die Erkrankungs- und Sterblichkeitsraten waren schon lange stark rückläufig, bevor überhaupt nur die ersten medizinischen Interventionen erfolgen konnten. Für die Gegenwart schätzt sogar der Sachverständigenrat für die Entwicklung im Gesundheitswesen, dass gesundheitliche Verbesserungen nur zu höchstens 30% auf das Konto der Medizin gehen.9
    Bei formal gleichem Zugang zur medizinischen Versorgung nehmen die schichtspezifischen Unterschiede des Gesundheitszustands bei Kindern und Erwachsenen in den reichen Ländern zu. Das verweist auf die sozialen Lebensbedingungen als Determinanten der Gesundheit. In der Ottawa Charta der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Gesundheitsförderung heißt es daher: "Gesundheit wird von Menschen in ihrer täglichen Umgebung geschaffen und gelebt, dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und leben ...".
    Eine Fülle von Forschungsergebnissen aus der Medizinsoziologie, -psychologie und Sozialepidemiologie zeigt, dass moderate psychosoziale Belastungen bei zugleich guten Bewältigungsressourcen in Gestalt von Bildung, Handlungsspielräumen, Erholungsmöglichkeiten, sozialer Unterstützung und Anerkennung, Ich-Stärke etc. gesund erhalten und auch bei eingeschränkter Gesundheit die Lebensqualität verbessern.
    Die Biologisierung des Sozialen ist notwendiger Bestandteil seiner Medikalisierung. In herrschaftlichen konservativen Zeiten (in denen Sicherung der Macht- und Verteilungsverhältnisse im Vordergrund steht) dominieren auch im einschlägigen Wissenschaftsbetrieb Störungsursachen, die im Individuum verortet werden und deren Beseitigung oder Management die Sache des privaten Einzelnen ist - vorzugsweise Bakterien, Viren und genetische Abweichungen. In Herrschafts- und institutionskritischen Zeitperioden hingegen haben Störungen eine größere Chance, in ihrem sozialen und ökologischen Kontext begriffen zu werden.10 Historisch-empirisch ist dies für den Wandel des Krankheitsverständnisses bei Krebs gezeigt worden.11 Die Entwicklung der Biotechnologie, mit der man seit Ende der 70er Jahre auch das menschliche Erbgut untersuchen kann, sowie die neurowissenschaftliche Grundlagenforschung gaben der Biologisierung einen enormen Schub. Inzwischen gibt es auch ein großes Forschungsprojekt, das die genetischen Ursachen von Krankheiten von Kindern finden will.12

    Medikalisierung - ADHS

    ADHS - Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung - bezeichnet ein auffälliges problematisches Verhalten bei Kindern, das durch die Leitsymptome Unaufmerksamkeit, motorische Unruhe und Impulsivität gekennzeichnet ist. ADHS-Kindern fällt es in der Schule schwer, sich zu konzentrieren, länger dauernde Aufgaben zu planen und zu beenden. Sie stehen oft vom Platz auf, kippeln mit dem Stuhl usw., reden dazwischen und sind oft in aggressive Auseinandersetzungen verwickelt. Im Kindergarten springen sie wild im Zimmer herum, schlagen andere Kinder und sind unkonzentriert. Der KIGGS-Studie zufolge zeigen knapp 18% aller 6-12-jährigen Kinder Hyperaktivitätsprobleme; dies weist einen starken sozialen Gradienten auf. Das dominierende Ursachenmodell der Kinder- und Jugendpsychologie und -psychiatrie ist die "Dopamin-Hypothese". Diese spricht von einer Dysbalance des Hirnbotenstoffes Dopamin, die zur Störung der Selbstregulation führe (mangelnde Hemmung von Impulsen). Sie kam zunächst auf als "Dopaminmangel-Hypothese". Mediziner hatten beobachtet, dass Mittel aus der Substanzgruppe der Psychostimulantien (Methylphenidat, D-Amphetamin und auch Kokain) die Verhaltensauffälligkeiten der Kinder reduzieren konnten. Es war bekannt, dass Psychostimulantien den Dopaminspiegel im Gehirn erhöhen. Daraus folgerten sie: Wenn sich durch eine über die Gabe von Psychostimulantien erhöhte Dopaminfreisetzung eine deutliche Besserung der Symptomatik erreichen lässt, dann muss bei den betroffenen Kindern zu wenig Dopamin im Gehirn vorhanden sein. Die Vorstellung eines "Dopamindefizits" im Hirn der Kinder wurde automatisch mit der Annahme verbunden, diese Veränderung könne nur genetisch bedingt sein - im Sinne einer genetisch bedingten "Stoffwechselstörung".
    Der Ursprung dieser These fällt in die Zeit, als die Verhaltensauffälligkeiten noch als Hauptsymptome eines Krankheitsbildes betrachtet wurden, das man als Minimal Cerebral Dysfunction (MCD) bezeichnet hat. Diese MCD ließ sich als Krankheit nicht aufrecht erhalten, denn bei vielen Kindern mit den beschriebenen Verhaltensauffälligkeiten (MCD) ließ sich keine Hirnschädigung nachweisen. Vielmehr identifizierte man psychosoziale Risikofaktoren. Zugleich hat man aber aufgrund der Wirkung der Psychostimulantien ein neues neurobiologisches Modell abgeleitet, auf dessen Grundlage die American Psychiatric Association schließlich die neue Bezeichnung - ADHS - einführte und in den Katalog psychischer Erkrankungen (ICD 10, DSM IV) aufnahm. Innerhalb weniger Jahre kam es dann zu einem dramatischen Anstieg der mit dieser Störung diagnostizierten und mit Psychostimulantien therapierten Kinder und Jugendlichen, zunächst in den USA und dann auch in Europa.
    Inzwischen weiß man, dass Psychostimulantien bei niedrigerer Dosierung, wie sie bei ADHS angewendet werden, generell eine hemmende Wirkung auf das Dopamin-System haben. Auch "normale" Kinder- und Jugendliche können sich nach der Einnahme besser auf auszuführende Aufgaben konzentrieren und sind weniger ablenkbar, weshalb die Mittel inzwischen auch von Studierenden zur Leistungssteigerung genommen werden. Bei Kindern mit der Diagnose ADHS ist die Verhaltensänderung nur wesentlich deutlicher. Neuere neurobiologische Forschungen haben eine Beziehung zwischen ADHS und einem überstark entwickelten antriebssteigernden dopaminergen System im Gehirn gefunden, die jedoch nicht bei allen Kindern mit ADHS-typischen Verhaltensauffälligkeiten vorkommt.
    Was die angenommene genetische Grundlage betrifft, so hat man trotz stetiger Bemühungen bislang keine reproduzierbaren Assoziationen mit einzelnen Genvarianten auf der Ebene der DNA-Struktur finden können. Dennoch wird weiter nach normativen und biologischen Erklärungen für sozial abweichendes Verhalten gesucht. Da einfache genetische Ursachenmodelle nicht vereinbar waren mit neueren molekularbiologischen Erkenntnissen, tritt der biologische Determinismus derzeit in Gestalt des Vulnerabilitäts-Stress-Modells für psychische Störungen auf. Hier ist die Vulnerabilität gleichsam ein Platzhalter für eine individuell-biologische Anfälligkeit, auch wenn sie empirisch gar nicht belegt ist. Die diesem Störungsmodell folgenden Interventionsstrategien werden unter dem Stichwort "individualisierte Medizin" (engl.: personalized medicine) diskutiert. Interventionen sollen auf die genetische Besonderheit der Kinder zugeschnitten werden, die zuvor getestet werden muss.
    Neben der dominierenden neurobiologischen Dopaminhypothese gibt es im Kern noch zwei weitere Hypothesen zu den Ursachen der als ADHS-Störung bezeichneten Verhaltensauffälligkeiten: die psychodynamische und die Schulschwierigkeiten-Hypothese. Psychoanalytische Ansätze, die sich auf zahlreiche retrospektive Fallrekonstruktionen stützen, sehen in dem unruhigen Verhalten der Kinder und Jugendlichen eine Folge von verunsichernden frühkindlichen Bindungserfahrungen, die mit Problemen der Selbstregulation einhergingen.13 Der Neurobiologe Gerald Hüther hat ein entwicklungsneurobiologisches Modell entwickelt, das biologische und psychosoziale Ansätze zu verbinden sucht: Den neurologischen Befund des überstark entwickelten Dopaminsystems führt er auf psychosozial belastende Erfahrungen (unsichere Bindung, Reizüberflutung, überlastete Eltern) der Kinder zurück. Diese Erfahrungen gingen mit übermäßigen Stressreaktionen einher, die desorganisierend auf die Hirnreifung wirkten.14 Andere sehen die betroffenen Kinder mit einem besonderen Temperament ausgestattet, dem die heutigen Lebens- und Lernbedingungen keinen Raum lassen. Ansätze dieser Art sehen die Lösung in einer psychosozialen Prävention: Ermöglichung sicherer Bindungserfahrung, Gestaltung schulischer Lernbedingungen, Zeit für die Begleitung der Kinder in der Sozialisation usw.

    Falscher Ansatz

    Die gesellschaftliche Praxis der Medikalisierung ist auch hier der Weg des geringsten Widerstands. Es liegt auf der Hand, dass psychosoziale Prävention, also Interventionen in die Lebensbedingungen der Kinder und ihrer Familien, in die Kinderbetreuung und Schulen nicht nur keine neuen Perspektiven für den "Zukunftsmarkt Gesundheitswirtschaft" eröffnen, sondern zusätzliche öffentliche Mittel für sozial benachteiligte Familien, Schulen (u.a. kleine Klassen, mehr Lehrer, neue pädagogische Konzepte), Kindergärten etc. erfordern würde. Das müsste zu erheblichen Verteilungskonflikten führen in einer Zeit, in der der Staat allein aufgrund der Steuersenkungen seit 199815 auf jährliche Einnahmen von 51 Mrd. Euro zugunsten der Wohlhabenden verzichtet, von den enormen Belastungen durch die "Bankenrettung" nicht zu reden.16
    Da soziale Prävention nicht vorangebracht wird, zugleich aber der schulische Leistungsdruck zunimmt, was Eltern und Erzieher bereits im Vorschulalter antizipieren, wird die Hemmschwelle, Psychomedikamente bei Kindern einzusetzen, immer niedriger. Die Folgen für die spätere Entwicklung der Kinder sind ungewiss, denn die langfristigen Auswirkungen der Einnahme von Psychostimulantien sind bislang kaum erforscht. Medizin und Pharmaindustrie sind einmal mehr Vermittler von Prozessen, in denen Menschen - in diesem Fall Kinder mit abweichendem, unangepasstem Verhalten - an Verhältnisse und nicht Verhältnisse an Menschen angepasst werden sollen. Gegenüber psychopharmakologischer Gewalt zum Zweck der Verhaltensbeeinflussung sind Kinder nicht geschützt, insbesondere wenn diese mit der Legitimation einer medizinischen Diagnose erfolgt.17

    Anmerkungen

    1) RKI (Robert-Koch-Institut) (2008) Lebensphasenspezifische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin
    2) BMJFSJ (2008) Deutscher Bundestag Drucksache 16/12860 
    3) S. Ehrenreich B (1992) Angst vor dem Absturz. Das Dilemma der Mittelklasse. Kunstmann-Verlag
    4) Medizin ist hier einschließlich verhaltensmedizinischer und verhaltenspsychologischer Ansätze gemeint.
    5) Zola I (1972) Medicine as an institution of social control. Sociological Reviews 4: 487-504
    6) Ellsäßer G, Böhm A, Kuhn J, Lüdecke K, Rojas G (2002) Soziale Ungleichheit und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse und Konsequenzen aus den Brandenburger Einschulungsuntersuchungen. Kinderärztliche Praxis: 4: 248-257
    7) D.h., sie sind über das gesamte soziale Spektrum gesehen in der untersten Schicht am häufigsten und in der obersten Schicht am geringsten, aber auch zwischen den Extremen, also in den mittleren Bereichen, nimmt die Häufigkeit mit dem sozio-ökonomischen Status der Familien graduell von oben nach unten zu.
    8) Kühn H, Rosenbrock R. (2009) (1994), Präventionspolitik und Gesundheitswissenschaften, in: Bittlingmayer, U, Sahrai, D, Schnabel, P-E, Normativität und Public Health: Vergessene Dimensionen sozialer Ungleichheit, Wiesbaden (VS Verlag für Sozialwissenschaften): 47-71
    9) Rosenbrock R, Holst J (2008) Worauf wir nicht verzichten sollten: Gesundheitssystem und Solidarität. In: Gerhardt M, Kolb S u.a. (Hg) Medizin und Gewissen. Im Streit zwischen Markt und Solidarität. Mabuse-Verlag FfM
    10) Kühn, H (2002): Normative Ätiologie. Zur Herrschaftlichkeit des gesellschaftlichen Krankheitsverständnisses. In: Jahrbuch für Kritische Medizin 34. Argument-Verlag
    11) S. die beiden Publikationen Proctor RN (1995) Cancer Wars. How politics shapes what we know and don´t know about cancer. New York. Basic Books, und Wolf N (2002) Genetische Hoffnungen. Zum Wandel des Krankheitsverständnisses bei Krebs. In: Jahrbuch für Kritische Medizin 34. Argument-Verlag
    12) Hampton T (2006) Hunt is on for genes linked to childhood diseases. JAMA 296: 381-382
    13) Leuzinger-Bohleber M (2006) Einführung. In: Leuzinger-Bohleber M, Brandl Y, Hüther G (Hg) ADHS - Frühprävention statt Medikalisierung. Theorie Forschung, Kontroversen. Vandenhoeck & Ruprecht
    14) Hüther G (2006) Die nutzungsabhängige Herausbildung hirnorganischer Veränderungen bei Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen. Einfluss präventiver Maßnahmen und therapeutischer Interventionen. In: Leuzinger-Bohleber M, Brandl Y, Hüther G (Hg) ADHS - Frühprävention statt Medikalisierung. Theorie Forschung, Kontroversen. Vandenhoeck & Ruprecht
    15) Vor allem der rotgrünen Einkommenssteuerreform mit der Senkung der Spitzensteuersätze. Hinzu kommt, dass nach Schätzung von Experten deutsches Privatvermögen in Höhe von etwa 485 Milliarden Euro dem Zugriff des Steuerstaats durch Verschiebung ins Ausland entzogen wird (www.weltderarbeit.de ; 14.3.2010)
    16) Truger A, Teichmann D 2010, IMK-Steuerschätzung 2010 - 2014, IMK-Report (Institut für Makroökonomie und Konjunkturforschung) Nr. 49
    17) Arnft H (2004) Die ADS-Problematik aus der Perspektive einer kritischen Medizin. In: Arnft H, Gerspach M, Mattner D: Kinder mit gestörter Aufmerksamkeit. ADS als Herausforderung für Pädagogik und Therapie.

    Dr. Nicola Wolf-Kühn ist Ärztin und Gesundheitswissenschaftlerin (M.P.H.). Sie arbeitet als Professorin für Sozialmedizin im Studiengang Rehabilitationspsychologie der Hochschule Magdeburg-Stendal.

    segunda-feira, 25 de fevereiro de 2013

    Brasil é segundo maior consumidor mundial de ritalina

    MANIFESTO DO FÓRUM SOBRE MEDICALIZAÇÃO DA EDUCAÇÃO E DA SOCIEDADE




    


    A sociedade brasileira vive um processo crescente de medicalização de todas as esferas da vida.



    Entende-se por medicalização o processo que transforma, artificialmente, questões não médicas em problemas médicos. Problemas de diferentes ordens são apresentados como “doenças”, “transtornos”, “distúrbios” que escamoteiam as grandes questões políticas, sociais, culturais, afetivas que afligem a vida das pessoas. Questões coletivas são tomadas como individuais problemas sociais e políticos são tornados biológicos. Nesse processo, que gera sofrimento psíquico, a pessoa e sua família são responsabilizadas pelos problemas, enquanto governos, autoridades e profissionais são eximidos de suas responsabilidades.



    Uma vez classificadas como “doentes”, as pessoas tornam-se “pacientes” e consequentemente“consumidoras” de tratamentos, terapias e medicamentos, que transformam o seu próprio corpo no alvo dos problemas que, na lógica medicalizante, deverão ser sanados individualmente. Muitas vezes, famílias, profissionais, autoridades, governantes e formuladores de políticas eximem-se de sua responsabilidade quanto às questões sociais: as pessoas é que têm “problemas”, são “disfuncionais”, “não se adaptam”, são “doentes” e são, até mesmo, judicializadas.



    A aprendizagem e os modos de ser e agir - campos de grande complexidade e diversidade - têm sido alvos preferenciais da medicalização. Cabe destacar que, historicamente, é a partir de insatisfações e questionamentos que se constituem possibilidades de mudança nas formas de ordenação social e de superação de preconceitos e desigualdades.



    O estigma da “doença” faz uma segunda exclusão dos já excluídos - social, afetiva, educacionalmente - protegida por discursos de inclusão.



    A medicalização tem assim cumprido o papel de controlar e submeter pessoas, abafando questionamentos e desconfortos; cumpre, inclusive, o papel ainda mais perverso de ocultar violências físicas e psicológicas, transformando essas pessoas em “portadores de distúrbios de comportamento e de aprendizagem”.



    No Brasil, a crítica e o enfrentamento dos processos de medicalização ainda são muito incipientes.



    É neste contexto que se constitui o Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade, que tem como objetivos: articular entidades, grupos e pessoas para o enfrentamento e superação do fenômeno da medicalização, bem como mobilizar a sociedade para a crítica à medicalização da aprendizagem e do comportamento.



    O caráter do Fórum é político e de atuação permanente, constituindo-se a partir da qualidade da articulação de seus participantes e suas decisões serão tomadas, preferencialmente, por consenso.



    É composto por entidades, movimentos e pessoas que tenham interesse no tema e afinidade com os



    objetivos do Fórum.



    O Fórum se fundamenta nos seguintes princípios:



    º Contra os processos de medicalização da vida.



    º Defesa das pessoas que vivenciam processos de medicalização.



    º Defesa dos Direitos Humanos.



    º Defesa do Estatuto da Criança e Adolescente.



    º Direito à Educação pública, gratuita, democrática, laica, de qualidade e socialmente referenciada para todas e todos.



    º Direito à Saúde e defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) e seus princípios.



    º Respeito à diversidade e à singularidade, em especial, nos processos de aprendizagem.



    º Valorização da compreensão do fenômeno medicalização em abordagem interdisciplinar.



    º Valorização da participação popular.



    O Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade se propõe os seguintes desafios:



    I. Ampliar a democratização do debate



    • Estabelecer mecanismos de interlocução com a sociedade civil



    i. Popularizar o debate, sem perder o rigor científico.



    ii. Pluralizar os meios de divulgação, incluindo cordéis, sites, artes em geral.



    iii. Construir estratégias para ocupar espaços na mídia.



    • Estabelecer mecanismos de interlocução com a academia



    i. Ampliar a discussão entre profissionais das diversas áreas;



    ii. Construir estratégias para ocupar espaços nos cursos de formação inicial e continuada dos



    profissionais das diversas áreas.



    iii. Apoiar propostas curriculares de humanização das práticas de educação e de saúde.



    • Socializar o significado da medicalização e suas consequências



    i. Reconhecer as necessidades das famílias que vivenciam processos de medicalização.



    ii. Esclarecer riscos da drogadição - drogas lícitas e ilícitas - como consequência da medicalização.



    • Ampliar a compreensão sobre a diversidade e historicidade dos processos de aprendizagem e de



    desenvolvimento humano.



    II. Construir estratégias que subvertam a lógica medicalizante



    • Ampliar a produção teórica no campo da crítica à medicalização.



    • Intervir na formulação de políticas públicas, subsidiando o embasamento em novas concepções de ser



    humano e de sociedade.



    • Apoiar iniciativas de acolhimento e o fortalecimento das famílias, desmitificando pretensos benefícios



    da medicalização.



    • Apoiar ações intersetoriais que enfrentem os processos de medicalização da vida.





    MEMÓRIA DA CONSTRUÇÃO DO MANIFESTO E DO FORUM



    De 11 a 13 de novembro de 2010, em torno de mil profissionais das áreas de Saúde e Educação, estudantes e representantes de entidades participaram do I Seminário Internacional "A Educação Medicalizada:



    Dislexia, TDAH e outros supostos transtornos", em São Paulo.



    Como ação política deste evento, foi lançado o Fórum Sobre Medicalização da Educação e da Sociedade, de atuação permanente, que tem por finalidade articular entidades, grupos e pessoas para o enfrentamento e a superação do fenômeno da medicalização, bem como mobilizar a sociedade para a crítica à medicalização da aprendizagem e do comportamento.



    Durante o lançamento do Fórum foi aprovado o Manifesto que, nesta ocasião, obteve a adesão de 450 participantes e de 27 entidades. Este documento destaca os objetivos do Fórum, suas diretrizes e propostas de atuação.



    Os encontros do Forum vem acontecendo mensalmente desde o dia 18 de dezembro de 2010.





    SECRETARIA EXECUTIVA DO FÓRUM



    Helena Rego Monteiro



    Conselho Regional de Psicologia do Rio de Janeiro



    Carla Biancha Angelucci



    Conselho Regional de Psicologia de São Paulo



    Marilene Proença



    ABRAPEE - Associação Brasileira de Psicologia



    Escolar e Educacional



    Hélvio Moisés



    Mandato do vereador Eliseu Gabriel /SP



    Para assinar o manifesto

    acesse: http://www.medicalizacao.com.br



    O que estamos fazendo com nossas crianças?

    Prof. Dr. Marcelo Domingues Roman


    Professor de Psicologia da UNIFESP

    Campus Baixada Santista

    Colaborador do Conselho Regional de Psicologia de São Paulo


    Torna-se cada vez mais comum crianças e adolescentes serem encaminhados a serviços de saúde porque apresentam problemas na escola. Esse fenômeno não é novo e tem sido chamado de medicalização da educação: trata-se de reduzir questões escolares, e consequentemente sociais, a proble-mas médicos. Isso vem se intensificando a partir do uso de psicoestimulantes para controle de hiperatividade e incremento da capacidade de atenção. Tam-bém tem se tornado comum crianças e adolescentes serem encaminhados a serviços de justiça por razões semelhantes, sobretudo quando assumem formas agudas ou tendem a se cronificar, evidenciando, assim, outro fenômeno tam-bém conhecido entre nós, a chamada judicialização, ou seja, a redução das mesmas questões a problemas de justiça. Se no primeiro caso assistimos à administração de nocivas drogas psiquiátricas a sistemas nervosos ainda em formação, no segundo nos assombramos com o selamento de destinos à mar-gem da sociedade e, pior, operado por profissionais encarregados de proteger e tratar a infância.

    A apresentação sucinta de um caso pode deixar mais claro o que estou afirmando. Wilson era um aluno de 5º ano quando o conheci. Ele costu-mava ter “surtos” – assim eram chamados, pelos agentes escolares, seus ímpe-tos de indisciplina e aparente descontrole. Em um desses ímpetos, a escola chamou a polícia, que a muito custo o controlou e decidiu por enviá-lo ao hospital em uma ambulância. O acontecimento é assustador, ainda mais se tratando de um menino de 10 anos. Mas, dirão os da escola, seu comportamen-to atingiu um nível inaceitável: agredia colegas e educadoras, gritava, xingava, saía correndo pelos corredores do prédio. Tanto é que havia sido diagnosticado por um especialista como portador de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), tendo sido lhe receitado Ritalina®. E, como estamos em um município em que esse medicamento é distribuído gratuitamente à população, não haveria razões para sua destemperança, a não ser por negligên-cia do aluno ou de sua família.

    É preciso que analisemos com calma. O caso é complexo e não aceita respostas simples, o que, de cara, já nos faz desconfiar de uma saída baseada apenas no controle medicamentoso. A quem se dedica a estudar seria-mente o fenômeno humano, torna-se claro que estabelecer causas lineares entre causa e efeito é, no mínimo, ingenuidade. Há que se pensar, sempre, em multideterminação, o que afasta a resposta tão frequente quanto simplista de que o comportamento de Wilson é efeito de mau funcionamento cerebral. A medicina não dispõe ainda de exames que afiram desequilíbrios neuroquími-cos, ainda que estes desequilíbrios sejam propagandeados como causas inequí-vocas de supostos transtornos. Além disso, autocontrole voluntário do compor-tamento e da atenção são habilidades ensinadas e aprendidas, e não simples efeitos do funcionamento cerebral. Portanto, é mais acertado pensarmos que o funcionamento cerebral é efeito de processos de aprendizado social, não o contrário.

    Assim, as raízes da forma como Wilson se comporta devem ser buscadas nas suas relações com o contexto que o envolve, ao longo de toda sua existência. Isso significa levar em consideração sua vida dentro e fora da escola; sua história familiar e seu percurso na instituição. Escola e família, porém, também devem ser contextualizadas social e historica-mente. É preciso saber a que classe social pertence a família, a que condi-ções de vida está sujeita, qual a qualidade das políticas públicas de bem estar social a que tem acesso, quais as transformações tecnológicas, eco-nômicas e sociais mais amplas que acabam influenciando o comporta-mento não só de Wilson e sua família mas de todos nós. Do mesmo modo a escola: qual a sua qualidade? Os professores são bem pagos, têm boa formação, boas condições de trabalho e participam democraticamente das decisões institucionais? Os conteúdos e métodos de ensino são adequa-dos? Toda essa problemática é dissimulada quando apenas ministramos, ou tentamos ministrar, comprimidos de Ritalina® para Wilson.

    Mas há quem ganhe com isso, evidentemente. Em primeiro lugar a indústria farmacêutica com seus lucros astronômicos, capazes de financiar pesquisadores que divulgam o transtorno e o tratamento como verdades científicas avançadas e inquestionáveis. O sistema de saúde mental infantil do município também ganha, pois oferece com menor gasto uma resposta à demanda, uma vez que não se dispõe a lidar com a complexidade envolvida na questão. A escola e a professora de Wilson, caso ele tome o remédio, também ganham: se asseguram que o problema está apenas no aluno ou em sua família e não precisam, assim, questionar seu próprio trabalho. Então, quer dizer que o remédio funciona? De fato, os psicoestimulantes têm a capacidade inicial de aumentar a performance das funções cognitivas, entre as quais a capacidade de focar a atenção. É por esse motivo que a cocaína, ou mesmo a Ritalina®, são utilizados por profissionais ou estudantes em momentos estratégicos ou de pressão.

    Uma criança medicada na sala de aula é, inicialmente, uma crian-ça focada e quieta. Sim, porque, paradoxalmente, o estimulante faz com que as crianças se aquietem, a ponto de se tornarem como zumbis. Na verdade, zombie-like é um sinal de toxicidade da medicação, cuja lista de reações adversas é alarmante: nervosismo, insônia, cefaléia, discinesia, tontura, dor abdominal, humor depressivo transitório, retardamento do crescimento etc. – a lista é grande; basta consultar a bula do medicamento. Seu consumo pro-longado é sugerido, por certas pesquisas, como determinante de peso para a drogadição na adolescência e a ocorrência de pensamentos suicidas. Há longo prazo, parece que o medicamento induz a efeitos inversos do que se propunha a realizar: agitação motora e dificuldade de aprendizagem. Esse é o preço que estamos dispostos a pagar para calar nossas crianças?

    Fiquei inicialmente animado quando soube que o caso de Wilson seria discutido por profissionais de saúde, assistência social e educação, numa espécie de reunião inter-serviços. Nessa reunião, foi comentada sua complexa situação familiar: mãe viciada em cocaína, capaz de se prostituir para conseguir a droga; pai enfraquecido; relação erotizada entre mãe e filho, ambos refratários a prescrições medicamentosas. Isso sem contar outros agravantes comuns a vidas castigadas pela pobreza. A discussão foi bem rica, pois contou com diversas perspectivas profissionais provenientes de diferentes serviços públicos. Porém, algo unificou a diversidade: a sensação de impotência diante da complexidade do caso. Optaram então por acionar o Ministério Público, a fim de que este pressionasse Wilson e sua mãe a aderi-rem à medicação. Assim, um caso que manifestava, a seu modo, a difícil condição social a que são sujeitas inúmeras famílias em nossa sociedade, um caso que tinha como uma de suas vias de expressão condutas antissociais na escola, expressão esta transformada em patologia a ser medicada, agora encaminhava-se a se tornar um caso de justiça.

    Não é aceitável que continuemos a culpar e reprimir aqueles que mais sofrem as condições aviltantes de nosso funcionamento social. Não é possível que continuemos formando profissionais que se utilizam de meios pretensamente eficazes, neutros, “científicos”, para perpetuar formas de submissão dos deserdados e de desresponsabilização das instituições soci-ais. São necessários investimentos maciços em melhores condições de vida, em relações sociais humanizadas e em condições dignas de trabalho nas instituições de educação, saúde e assistência social, não na indústria farma-cêutica nem em aparatos de controle jurídico e policial de problemas sociais.






    MANIFESTE DU FORUM SUR LA MÉDICALISATION DE L’ÉDUCATION ET DE LA SOCIÉTÉ


    La société brésilienne subit un processus d’augmentation de la médicalisation dans tous les domaines de la vie.



    Nous comprenons la médicalisation comme le processus qui transforme, artificiellement, les questions non médicales en des problèmes médicaux. Les problèmes de différents ordres sont présentés comme des « maladies », « troubles », « perturbations » qui cachent les grandes questions politiques, sociales, culturelles, affectives qui bouleversent la vie des personnes. Les questions collectives sont prises comme individuelles ; les problèmes sociaux et politiques deviennent biologiques. Dans ce processus, qui génère une souffrance psychique, la personne et sa famille sont responsabilisées par ces problèmes, tandis que les gouvernements, autorités et les professionnels sont exonérés de leurs responsabilités.


    Une fois classés comme « malades » les personnes deviennent des « patients » et, par conséquent, des « consommateurs » de traitements, de thérapies et de médicaments qui transforment leur propre corps en cible de problèmes qui, dans la logique de médicalisation, doivent être résolus individuellement.


    Souvent, les familles, les professionnels, les autorités, les gouvernements et les décideurs politiques sont exemptés de la responsabilité sur les questions sociales : ce sont les personnes qui ont des « problèmes », sont « dysfonctionnelles », « ne s’adaptent pas », sont « malades » et sont même judiciarisées. L’apprentissage et les façons d’être et d’agir – champs d’une grande complexité et diversité – ont été les cibles favorites de la médicalisation. Il est à remarquer qu’historiquement, c’est à partir de l’insatisfaction et des questionnements que se constituent les possibilités de changement dans les formes d’ordination sociale et de transcendance des préjugés et des inégalités sociales. Le stigmate de la « maladie » est une deuxième exclusion pour ceux qui sont déjà exclus – socialement, affectivement et dans le milieu éducatif protégé par les discours de l’inclusion.


    La médicalisation a ainsi rempli le rôle de contrôle et de soumission des personnes, en cachant des questions et des malaises. Néanmoins, elle participe au rôle encore plus pervers d’occultation des violences physiques et psychologiques, transformant ces personnes en « patients souffrant de troubles du comportement et de l’apprentissage ».


    Au Brésil, la critique et l’affrontement face au processus de médicalisation sont encore très embryonnaires. C’est dans ce contexte que se constitue le Forum sur la Médicalisation de l’Éducation et de la Société, qui vise les objectifs suivants : articuler des entités, des groupes et des individus en les formant à affronter et à surmonter le phénomène de la médicalisation, et, par ailleurs, mobiliser la société à la critique de la médicalisation de l’apprentissage et du comportement.


    Le caractère de ce Forum est politique et d’action permanente, fondée sur la qualité de l’articulation de ses participants. Leurs décisions seront prises de préférence par consensus. Il est composé d’entités, de mouvements et de personnes qui ont un intérêt pour le thème et une affinité avec les objectifs du Forum.



    Le Forum est basé sur les principes suivants :


    - Contre les processus de médicalisation de la vie.


    - Défense des personnes qui vivent un processus de médicalisation.


    - Défense des droits de l’Homme.


    - Défense de la loi de l’enfant et l’adolescent.


    - Droit à l’Éducation publique, gratuite, démocratique, laïque, de qualité et socialement référencée pour tous.


    - Droit à la santé et défense du Système de Santé Unifié (SUS) et ses principes.


    - Respect de la diversité et de la singularité, en particulier, dans le processus d’apprentissage.


    - Valorisation de la compréhension du phénomène de la médicalisation dans une approche interdisciplinaire

    - Valorisation de la participation populaire.


    Le Forum sur la Médicalisation de l’Éducation et de la société propose les défis suivants :



    I. Développer la démocratisation du débat


    • Établir des mécanismes pour le dialogue avec la société civile


    i. Populariser le débat, sans perdre la rigueur scientifique,


    ii. Pluraliser les médias, y compris au travers de distribution de tracts, des sites web, des arts en général,


    iii. Construire des stratégies pour occuper l’espace dans les médias.


    • Établir des mécanismes pour le dialogue avec l’université


    i. Élargir le débat entre les professionnels dans divers domaines,


    ii. Construire des stratégies pour remplir les cours de formation initiale et continue des professionnels dans divers domaines.


    iii. Soutenir des propositions de planning de l’humanisation des pratiques d’éducation et de santé.


    • Socialiser le sens de la médicalisation et ses conséquences


    i. Faire reconnaître les besoins des familles qui passent par des processus de médicalisation.


    ii. Clarifier les risques de la toxicomanie – drogues légales et illégales – comme conséquence de la médicalisation.


    • Amplifier la compréhension de la diversité et l’historicité du processus d’apprentissage et du développement humain.


    II. Construire des stratégies qui subvertissent la logique de médicalisation


    • Accroître la production théorique dans le domaine de la critique à la médicalisation.


    • Intervenir dans la formulation des politiques publiques, en soutenant l’approfondissement de nouveaux concepts de l’être humain et de la société.


    • Soutenir les initiatives d’accueil et le soutien des familles, afin de démystifier les avantages prétendus de la médicalisation.


    • Soutenir les actions intersectorielles pour affronter le processus de médicalisation de la vie.



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    HISTOIRIQUE DE LA CONSTRUCTION DU MANIFESTE ET DU FORUM



    Du 11 au 13 novembre 2010, environ mille professionnels de la santé et de l’éducation, des étudiants et des représentants des organismes ont participé au 1er Séminaire International « L’éducation médicalisée » : dyslexie, TDAH et autres supposés troubles à Sao Paulo.


    Comme action politique de cet événement, le Forum sur la médicalisation de l’éducation et de la société a été lancé, en action permanente. Il vise à coordonner les entités, groupes et personnes pour affronter et surmonter le phénomène de la médicalisation, et ainsi mobiliser la société pour la critique à la médicalisation de l’apprentissage et du comportement.


    Lors du lancement du Forum, le Manifeste a été approuvé ; à cette occasion, il a obtenu l’adhésion de 450 participants et 27 entités. Ce document expose les objectifs du Forum, ses orientations et des propositions d’action. Les réunions du Forum sont mensuelles depuis le 18 décembre 2010.

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    SECRÉTARIAT EXÉCUTIF DU FORUM



    Helena Monteiro Rego


    Conseil Régional de Psychologie de Rio de Janeiro


    Carlos Bianchi Angelucci


    Conseil Régional de Psychologie de Sao Paulo


    Marilene Proença


    ABRAPEE – Association brésilienne de la Psychologie Scolaire et Éducationnelle


    Moïse Hélvio


    Mandat du conseiller municipal Elisée Gabriel / SP


    Pour signer le manifeste en ligne : http://www.medicalizacao.com.br





    domingo, 3 de fevereiro de 2013