quinta-feira, 29 de outubro de 2009

A doença fantasma

Um menino de 16 anos, depois de ter sido expulso de várias escolas, se formou num colégio militar entre os piores alunos de sua turma, em meio a rumores de que havia colado nos exames. Seu pai lhe escreveu: "Neste seu fracasso você demonstrou sem nenhuma refutação seu estilo de atuação relapso, inconseqüente e bagunceiro. Estou certo de que, se você não for capaz de evitar a vida indolente, inútil e improdutiva que levou durante sua juventude, você se tornará um reles vagabundo, que se degenerará numa existência fútil e infeliz".

Esse menino era Winston Churchill. Seu boletim escolar na 3a série dizia assim: "Conduta excessivamente ruim, sempre se metendo em alguma enrascada, um problema constante para todos, não dá para esperar que se comporte adequadamente em qualquer lugar".

Hoje em dia Churchill provavelmente seria diagnosticado como portador de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O padrão psiquiátrico oficial para diagnosticar o TDAH inclui os seguintes comportamentos: "freqüentemente irrequieto com as mãos ou os pés, ou se contorcendo na carteira", "freqüentemente sai da carteira quando se espera que permaneça lá", "fica correndo excessivamente", "incapaz de atentar para os detalhes ou comete erros" e "parece não estar ouvindo".

Desde quando esses comportamentos infantis, variando de normais a indisciplinados, se tornaram uma doença? Os médicos repararam que os sintomas de TDAH costumam desaparecer quando essas crianças têm algo interessante para fazer. Ou quando lhes é dado um mínimo de atenção por parte dos adultos. Ou durante as férias de verão! De acordo com Peter Breggin, laureado psiquiatra americano, "não existem sinais neurológicos, nem base biológica para o TDAH. Não há nenhuma evidência que ele esteja associado a uma disfunção física do cérebro".

Mas mesmo assim, no mundo, milhões de crianças são diagnosticadas com TDAH - quatro a nove vezes mais meninos que meninas. Essas crianças são rotineiramente tratadas com Ritalina ou algum outro estimulante, que paradoxalmente as acalma, provavelmente porque estimula o neurotransmissor dopamina. O princípio ativo da Ritalina, o metilfenidato, se situa na mesma categoria farmacológica de alto potencial de vício que a cocaína e as anfetaminas.No Brasil estima-se que o TDAH atinja de 3% a 6% das crianças em idade escolar. Mais de 1 milhão de caixas de Ritalina foram consumidas em 2005 - um aumento de 25% em relação ao ano anterior. Virou moda no Brasil, como nos Estados Unidos, diagnosticar crianças bagunceiras como "hiperativas".

Afirma o médico Bob Jacobs, da Rede dos Direitos da Criança da Anistia Internacional: "Quando a comunidade médica e as companhias farmacêuticas - os principais proponentes desse modelo doentio - admitem que desconhecem o que 'causa' essa estranha doença, e nem mesmo conseguem provar que ela de fato existe, os risinhos marotos evocados pela leitura dos critérios de diagnóstico se transformam em suspiros de descrença. E, quando tomamos conhecimento de que dezenas de milhares de crianças australianas (e também 5 milhões de crianças americanas, bem como um crescente número de crianças brasileiras) estão sendo sedadas com poderosas e perigosas drogas baseadas nessa doença 'inventada', esses suspiros se tornam gritos de ultraje".

Esses estimulantes fazem com que as crianças - tenham elas TDAH ou não - se tornem mais dóceis e obedientes. Para pais fatigados e professores estressados em escolas superlotadas, um medicamento para controlar "crianças difíceis" é uma bênção. Conclui Jacobs: "Fica claro por que a TDAH se tornou uma 'epidemia'. Quando uma criança é medicada, todos ficam felizes. A companhia farmacêutica tem mais uma venda, alguns médicos mais um paciente, os pais são isentados, e a escola se livra de um problema comportamental. Todos estão felizes, exceto a criança. E a criança não tem voz".

Não tem voz para se queixar dos efeitos colaterais que podem surgir da "droga da obediência", tais como dor de cabeça, insônia ou taquicardia. Embora alguns médicos sustentem que o uso de remédios estimulantes para crianças não causa malefícios, outros discordam veementemente. De acordo com Breggin, provou-se que psicoestimulantes podem causar danos cerebrais permanentes e irreversíveis, reações obsessivo-compulsivas, inibição do crescimento, depressão e até parada cardíaca.

Imagine agora se "o Honorável" Winston Churchill - ganhador do Prêmio Nobel, votado como o mais ilustre cidadão britânico de todos os tempos - tivesse sido sedado com drogas para hiperatividade? Qual poderia ter sido o curso da História?

SUSAN ANDREWS psicóloga
ÉPOCA
07/11/2006 - 15:24 Edição nº 441

sábado, 23 de maio de 2009

.A medicalização na infância: um mercado em expansão.

Há quase vinte anos, acompanho estarrecida a crescente marcha da nova frenologia dos distúrbios mentais. Especificamente, o desenvolvimento do que parte dos psiquiatras e neuropsicólogos denominam de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, o TDAH. Nos EUA, cerca de 1,5 milhão de crianças diagnosticadas com TDAH estavam sendo tratadas com psicoestimulantes (metilfenidato) em 1996. Um aumento de 2,5% entre os anos de 1990 e 1995 evidencia uma explosão na casuística, caracterizando proporções epidêmicas. Este quadro chamou a atenção das políticas públicas de saúde e do Congresso Americano, tendo suscitado veementes discussões sobre aspectos psicossociais. Somente em 1995, meio milhão de crianças entre 3 e 6 anos receberam prescrições de Ritalina (nome comercial do metilfenidato), segundo estimativas da Associação Psiquiátrica Norte-americana. A medicalização do TDAH, entretanto, aumentou muito mais nos últimos anos. A Associação de Psicologia Americana, em junho de 2001, na revista Monitor on Psychology1, informa que mais de 2 milhões de prescrições de Ritalina são feitas a cada ano, uma estarrecedora taxa de 4 crianças por minuto. Tanto aquela instituição, quanto a Academia Norte-americana de Psiquiatria Infantil e de Adolescentes, reconheceram a necessidade de maior rigor nos diagnósticos, recomendando aos especialistas que não se baseassem somente em inventários de sintomas ou em queixas de pais e professores.

No Brasil, o quadro segue este preocupante ritmo a passos largos. Programas de difusão e tratamento do TDAH vêm sendo criados, tendo como premissa que a hiperatividade infantil é uma doença orgânica e que precisa ser medicada através do uso regular de psicoestimulantes como a Ritalina e o Concerta. O que ninguém ressalta é o fato de que alguns desses grupos de pesquisa e de esclarecimento à população são financiados pelas indústrias farmacêuticas que fabricam os medicamentos indicados no tratamento. Qualquer um pode verificar estes eventuais conflitos de interesses caso reserve tempo para uma busca na internet. As empresas Jansen-Cilag, Elli Lilly, Novartis e GlaxoSmithKline, que comercializam os medicamentos Concerta, Straterra, Ritalina e Dexedrina, todos largamente usados no lucrativo mercado do TDAH, financiam as pesquisas clínicas de associações que afirmam seguir, dentre os valores que norteiam seus programas, a ética na pesquisa e universalização dos conhecimentos.

Diante do que se considera um exagero diagnóstico e da exacerbada incidência de equívocos nas pesquisas, há uma clara indicação de que os critérios de inclusão diagnóstica, obtidos dos instrumentos mais usados – CID-10, DSM-IV, Escala de Conners – careçam de especificidade. A pesquisa de 1994 em João Pessoa (PB)2 para a validação desta escala em sua versão brasileira, adaptada da versão original inglesa abreviada por Conners, por exemplo, demonstrou forte inconsistência. De acordo com o relatório da pesquisa, a capacidade dos respondentes é questionada ao mesmo tempo em que valida o instrumento. A falta de consenso entre pais e professores na identificação da criança como hiperativa e desatenta foi considerada como uma falha na capacidade perceptiva deles. A falha perceptiva dos pais é justificada como decorrente da falta de noções gerais para uma boa criação em função de fatores psicossociais e, em relação aos professores, considerou-se que eles careciam de uma boa preparação psicopedagógica à altura de poderem detectar tais condutas. Qual foi então a conclusão da pesquisa? De que o número de crianças hiperativas deveria ser maior do que o que foi obtido na pesquisa.

Uma das conclusões que qualquer estudante de psicologia é capaz de fazer é considerar improcedente atribuir-se a causa da hiperatividade a distúrbios de ordem neurológica ou bioquímica, quando o contexto de desenvolvimento do qual a criança participa está comprometido. A amostra de diversas pesquisas que adotam o modelo médico do fenômeno, aponta fatores como depressão materna, alcoolismo, “nervosismo” como indicadores genéticos de predisposição ao TDAH e não como fatores psicossociais que afetam o equilíbrio emocional e cognitivo das crianças. Fatores que evidenciam desarmonias na vida de relação e que comprometem a qualidade do processo socializante em seus diversos matizes. Nesta situação, diagnosticá-la como tendo um transtorno mental (TDAH) é dizer que todo seu comportamento é resultado de um cérebro que não funciona como deveria, eliminando toda e qualquer influência ambiental em seu modo de ser e agir no mundo.

Valente (1998)3, em sua tese de doutorado, chama a atenção para a armadilha da neofrenologia dos distúrbios mentais, facilitada pelo uso das sofisticadas técnicas de neuroimagem. Afirma que achados de diferenças morfológicas ou metabólicas em amostras de pessoas com o transtorno precisam ser interpretadas como evidências de tendências, e não como comprovação de uma relação causal. Neste sentido, a declaração de Maryland, do National Institutes of Health Consensus Conference on Attention Deficit Hyperactive Disorders de 1998, continua atual: “Até agora, nós não temos um teste-diagnóstico para o TDAH (bioquímico, fisiológico, anatômico, genético, etc.), portanto, a validade da desordem continua a ser um problema”.

O termo TDAH, aplicado ao comportamento infantil, não é adequado, por transformar um processo dinâmico em fenômeno estático. Desta forma, modalidades de expressão comportamental como “falar muito” e “não permanecer quieto na cadeira”, em vez de definirem uma atividade entre pessoas, ou entre uma pessoa e o ambiente, perdem seu significado relacional e transformam-se na categoria “hiperatividade” do DSM-IV. Esta abstração de um sistema dinamicamente interativo permite que tais comportamentos sejam reificados, tornando-os passíveis de catalogação numa entidade nosológica estanque, como é feito no DSM-IV e na CID-10. Perde-se toda e qualquer singularidade do comportamento humano para que o indivíduo seja diagnosticado e medicado.

Tanto aspectos referentes à inclusão diagnóstica devido às questões de intensidade como, por exemplo, “algazarra excessiva”, como aspectos diferenciais devido a comorbidades, confundem o diagnóstico e o tratamento. Mas quanto à etiologia, fisiologia, neurologia, avaliação e diagnóstico do TDAH, não há consenso em nenhuma parte do globo terrestre. Parece haver harmonia somente em um item de toda esta polêmica: a indicação de psicoterapia no tratamento. Defensores dos modelos médicos e dos modelos psicossociais do fenômeno a defendem para uma boa resolução da hiperatividade e falta de atenção. Mas, diferentemente do que alardeiam os grupos e associações de Déficit de Atenção, não é condição necessária que seja a Terapia Cognitivo Comportamental-TCC. Estes grupos vêm afiliando psicólogos em todo o território nacional, baseados na falsa premissa de que somente a TCC é capaz de ajudar na redução da hiperatividade infantil. A título de demonstração, vejamos a pesquisa de Gorodscy (1991)4. Sob o referencial da psicomotricidade relacional, 22 crianças diagnosticadas com Distúrbio do Déficit de Atenção com Hiperatividade, DDAH (sigla da época da pesquisa) foram avaliadas psicologicamente. Observa-se que nenhuma delas estava fazendo uso de medicação. Nesta abordagem, concebe-se que as crianças hiperativas usam o corpo como “expressão comunicativa”. Todas as crianças da amostra demonstraram vivências de desconforto e sofrimento em suas relações. Maus-tratos, expulsões de escola e cobranças diversas eram comuns em suas vidas. A seu próprio respeito, algumas crianças transitavam de um polo a outro do conceito maniqueísta, ser bom ou mau era motivo de ansiedade constante. Quanto ao desenvolvimento afetivo inicial, a pesquisa ressaltou aspectos negativos no processo socializante, como: sentimentos de insegurança, pouca continência e confiabilidade. Das 13 crianças que puderam freqüentar as sessões psicoterápicas individuais e semanais, por um período de seis meses a um ano, todas apresentaram redução da hiperatividade, aumento do rendimento escolar e melhoria na organização psíquica. Os resultados foram considerados como forte evidência da origem psicodinâmica da síndrome hiperativa em crianças neurologicamente normais.

No entanto, sob a legenda de que a sociedade está desinformada acerca do distúrbio, as indústrias farmacêuticas e suas associações geram evidências para provar que crianças hiperativas e desatentas sofrem de um distúrbio orgânico, que o tratamento é fácil e está ao alcance de todos, bastando estender as mãos e engolir.

Monica Lavoyer Escudeiro é psicóloga clínica e mestre em Psicologia Social pela UERJ (2001) .

domingo, 19 de abril de 2009

Ritalina e cocaína têm ação similar

Ambas as drogas agem de forma similar em nosso cérebro



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"O stimulant methylphenidate (Ritalin) has much in common with cocaine-they bind to similar sites in the brain and they both increase the brain chemical dopamine through the same molecular targets. And when both drugs are administered intravenously, they cause a rapid and large increase in dopamine.
'Traduzindo:

"O methylphenidate do estimulante (Ritalina) tem muito em comum com a cocaína, pois ligam-se em locais similares no cérebro e ambos aumentam o dopamine químico através do mesmo alvo molecular. Quando ambas as drogas são administradas de forma intravenosa, causam um aumento rápido e grande no dopamine."
Nora D. VolkowDiretora do Instituto Nacional do Abuso de Drogas (NIDA)fonte:United States Departament ofHealth e Human ServicesHeal th 27.o7 06

Estudos experimentais vinculam o abuso de cocaína com o Mal de Parkinson. Os autores da investigação demonstraram que a exposição à cocaína altera uma região do cérebro denominada substância negra.

Estas lesões tornam os neurônios mais vulneráveis a MTPT, toxina que provoca os sintomas da doença de Parkinson.

"El sistema nigroestrial es una ruta de nervios que se origina en la sustancia negra compacta y que se expande a otras partes del cerebro. Las neuronas de la sustancia negra fabrican el neurotransmisor dopamina, y la degeneración de esta zona y del sistema nigroestrial es uno de los distintivos de la enfermedad de Parkinson''
Richard Smeyne, del departamento de Neurobiología de Desarrollo del hospital St. Jude de Memphis (EE UU).

"Se sabe que la cocaína altera la función normal del transportador de dopamina, una proteína que recoge la dopamina de la sinapsis después de que haya estimulado al nervio objetivo, añade. La alteración de este proceso provoca un aumento anormal de la concentración de dopamina en la sinapsis. Esto supone una amenaza para el cerebro, ya que la dopamina puede interactuar con otros elementos químicos para convertirse en un radical libre, una molécula extremadamente reactiva que puede dañar los tejidos. Por ello, el incremento de la cantidad de dopamina en la sinapsis puede provocar concentraciones altas de radicales libres destructivos que dañan esta zona del cerebro"
Richard Smeyne, del departamento de Neurobiología de Desarrollo del hospital St. Jude de Memphis (EE UU).

Fonte: Tecnociência

domingo, 5 de abril de 2009

"Tráfico de doenças" - Laboratórios estão por trás de relatórios feitos para criar necessidades (Portuguese)

Laboratórios definem novas patologias em busca de mais opções de mercado:

O raloxifeno (Evista, do laboratório Lilly) reduz em 75% o risco de fratura nas mulheres depois da menopausa. O ropirinol (Requip, da Glaxo) alivia a síndrome das pernas inquietas, que afeta 20% da população, e o metilfenidato (Ritalina, da Novartis) atenua a hiperatividade, de que sofrem 8% das crianças. Prolifera a disfunção sexual feminina, cresce o transtorno bipolar, aumenta a osteopenia.Tudo o que está acima é verdade. Mas não é toda a verdade, porque as estatísticas estão desviadas: embora sejam tecnicamente corretas, vêem o problema de uma perspectiva artificial. E são a chave do emergente debate sobre o "tráfico de doenças" (disease mongering).É uma expressão carregada, e de forma intencional. Foi promovida pelo jornalista australiano Ray Moynihan, que hoje trabalha na Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Newcastle (Austrália). E quer denunciar "a venda de doenças através da ampliação das fronteiras do patológico, a fim de abrir mercados para os que vendem e administram os tratamentos" ("PLoS Medicine", maio de 2008).Embora a expressão "disease mongering" tenha sido apropriada pelo movimento antipsiquiátrico e a seita da Cientologia, o debate é sério e chegou à literatura técnica. E também aos responsáveis pela saúde pública. O Conselho de Saúde de Madri, por exemplo, exigiu no ano passado que as firmas Lilly e Procter & Gamble abrandassem a promoção de seus produtos (Evista e Actonel) para prevenir fraturas."Na Europa as companhias farmacêuticas já estão comercializando seus medicamentos para evitar fraturas em mulheres com osteopenia [ligeiro déficit de massa óssea] e outras condições que, segundo seus cálculos, afetam quase a metade das mulheres após a menopausa", afirma o médico Pablo Alonso, do departamento de epidemiologia clínica e saúde pública do hospital de Sant Pau.Alonso é o principal autor de um estudo sobre o disease mongering e a osteopenia publicado este ano pelo "British Medical Journal". Sua conclusão é que "foram exagerados os riscos da osteopenia e subvalorizados os efeitos secundários dos produtos farmacêuticos". Ele se refere a quatro princípios ativos: raloxifeno, alendronato, risedronato e ranelato de estrôncio.Esses produtos provaram sua eficácia para evitar as fraturas nas mulheres com osteoporose. A questão é se é preciso estendê-los à muito mais comum osteopenia. A indústria se apóia para isso em quatro trabalhos científicos publicados nos últimos anos, como o que abria este artigo: "O raloxifeno reduz em 75% as fraturas por osteopenia". Parece um argumento contundente. Mas a estatística está falseada. O matemático John Allen Paulos explica esse tipo de desvio em seu livro "Um matemático lê o jornal": há uma usina química poluente nas proximidades e um estudo concluiu que o risco de um tipo raro de câncer duplicou no bairro. Naturalmente, todo mundo o abandona.Mas não deveria, porque esse câncer é tão raro (digamos que afeta 0,0003% da população em geral) que a duplicação de seu risco (até 0,0006%) é desprezível. No caso das mulheres com osteopenia, seu risco de fratura é tão baixo que reduzi-lo 75% é pouco relevante: seria preciso medicar 270 mulheres durante três anos para evitar uma única fratura, segundo calculam Alonso e seus colegas.Mas há mais que isso. Os possíveis efeitos secundários do ranelato - causa diarréia, e há dúvidas sobre suas conseqüências cardiovasculares e neurológicas - não são mencionados em nenhum momento. Tampouco os do raloxifeno, apesar de aumentar o risco de tromboses e ataques cardíacos. Nem as seqüelas gastrointestinais do alendronato.Para terminar, o trabalho sobre o produto da Lilly traz a assinatura de três funcionários da Lilly; o da substância da Merck não só foi financiado pela Merck como três de seus autores reconhecem conflitos de interesse; o do medicamento distribuído na Espanha pela Procter & Gamble inclui dois especialistas da Procter & Gamble; o do produto do laboratório Servier traz a assinatura de três consultores da Servier, que também financiou o estudo.A própria definição de osteopenia está sob a mira dos especialistas em tráfico de doenças. O critério se baseia na densidade mineral dos ossos. Se for muito menor que o normal (2,5 desvios padrão abaixo da média), é diagnosticada osteoporose. Se não for tanto (entre 1,0 e 2,5 desvios padrão abaixo da média) é diagnosticada osteopenia.Na realidade, esses critérios foram publicados em 1994 por um pequeno grupo de estudo associado à Organização Mundial da Saúde (OMS) e não pretendem ser uma pauta de diagnóstico - seus próprios autores os consideram "um tanto arbitrários" -, mas uma mera ajuda para normalizar os estudos epidemiológicos. Alonso também salienta que o grupo da OMS tinha financiamento dos laboratórios Rorer, Sandoz e SmithKline Beecham.A indefinição dos critérios diagnósticos é um assunto comum no debate do tráfico de doenças. Os pesquisadores Lisa Schwartz e Steven Woloshin, da Universidade de Dartmouth, afirmam que a incidência da síndrome das pernas inquietas "foi exagerada para abrir mercados para novos medicamentos". Apresentaram as evidências no 1º congresso internacional dedicado ao tráfico de doenças, realizado há dois anos em Newcastle, Austrália.Na mesma reunião a psiquiatra da Universidade de Nova York Leonor Tiefer documentou o papel da indústria farmacêutica "na criação de uma nova patologia chamada disfunção sexual feminina". E outro psiquiatra, David Haley, da Universidade de Cardiff, criticou "a crescente promoção do transtorno bipolar e dos remédios para tratá-lo".A discussão torna-se mais delicada quando afeta alguns tipos de câncer. Por exemplo, o governo espanhol autorizou há um ano a comercialização da vacina contra o vírus do papiloma humano para prevenir o câncer de colo de útero, e propôs às comunidades autônomas sua inclusão no calendário de vacinações do Sistema Nacional de Saúde (SNS). Alemanha, Reino Unido, Bélgica, França e Dinamarca já tinham tomado medidas semelhantes. A vice-presidente do governo espanhol, María Teresa Fernandez de la Vega, explicou que o câncer de colo uterino é o segundo tumor mais freqüente entre as mulheres, e que provoca 280 mil mortes anuais no mundo. Na Espanha surgem a cada ano 2.100 novos casos.A maioria dos especialistas apóia essa decisão, mas nem todos. O SNS "não tomou a decisão mais racional possível", diz um grupo de seis pesquisadores encabeçado por Carlos Álvarez-Dardet, catedrático de saúde pública na Universidade de Alicante e diretor do "Journal of Epidemiology and Community Health".Esses especialistas estimam o custo mínimo da medida em 125 milhões de euros por ano (cada vacina custa 465 euros). E calculam que "quando se começarem a prevenir os primeiros casos de câncer, dentro de 30 anos, o SNS terá gastado 4 bilhões. Evitar uma única morte terá custado então 8 milhões de euros". Cada ano morrem por esse câncer na Espanha 600 mulheres, um índice de duas mortes por 100 mil mulheres em idade de risco.Com um medicamento de eficácia comprovada, os argumentos econômicos podem ser secundários, mas esse não é o caso da vacina contra o papiloma, segundo esses especialistas em saúde pública. O câncer de útero costuma demorar décadas para se desenvolver, e o mais antigo teste clínico de fase III começou há quatro anos. "A vacina foi promovida como uma ferramenta eficaz na prevenção do câncer de colo uterino, mas essa evidência científica ainda não existe", afirmam.Esse vírus, porém, causa uma das infecções sexualmente transmissíveis mais comuns. Costumam ceder antes de dois anos, mas se persistirem podem evoluir para um câncer em 20 ou 30 anos. Há mais de cem variedades do vírus, mas as vacinas autorizadas (Gardasil, da MSD, e Cervarix, da GSK) previnem contra as que causam 70% dos casos de câncer cervical.Uma equipe de pesquisadores dirigida por Teresa Ruiz Cantero, do departamento de saúde pública da Universidade de Alicante, estudou as estratégias de comunicação dos laboratórios, concentrando-se em medicamentos para a menopausa e a disfunção erétil.Também aqui uma estratégia comum é "ampliar o leque de indicações" através da "extensão da enfermidade de quadros graves para sintomas mínimos. Os medicamentos hoje são consumidos por populações saudáveis e fora das indicações iniciais".Segundo Ruiz Cantero, foram enviadas mensagens do tipo "mais da metade dos homens maiores de 40 anos tem problemas de ereção", que são "uma clara manipulação, mensagens tendenciosas e simplistas que aumentam a percepção de que o problema é muito prevalecente, praticamente epidêmico".Esses especialistas lembram que o objetivo da OMS é fazer um uso racional do medicamento, o que não será alcançado se a indústria elevar as prevalências ou não incluir toda a informação na publicidade do medicamento. A OMS certamente também fala da "busca da verdade" na medicina."Deveria se propiciar um concerto das universidades espanholas para regular o uso de seu nome em campanhas de marketing das empresas farmacêuticas", diz Ruiz Cantero. "E para impor transparência sobre o financiamento das pesquisas universitárias." As associações de pacientes também deveriam divulgar quais empresas as financiam.A Internet poderia ajudar, mas está cheia de informação sobre medicamentos difundida por seus próprios fabricantes. Ruiz Cantero acredita que o Ministério da Saúde deve liderar a informação na Internet. "Assim os demais sites institucionais teriam de atualizar periodicamente sua informação." As conclusões do estudo foram publicadas pelo Instituto da Mulher.O diretor da Federação Internacional de Produtores Farmacêuticos, Harvey Bale, defendeu no ano passado, em uma reunião de consumidores de cem países, a capacidade da indústria de promover seus medicamentos de forma ética. Mas só depois de admitir certos "exemplos de superpromoção exagerada".A patronal farmacêutica britânica editou um folheto para jornalistas no qual admite que o número de doenças está crescendo, mas argumenta que as empresas do setor não são responsáveis por sua definição. A Glaxo, por sua vez, nega que a promoção de seu medicamento para a síndrome das pernas inquietas seja um caso de tráfico de doenças."Parte do problema é que a indústria gasta em promoção cerca de 25% de sua cifra de vendas, quase o dobro que em pesquisa", afirma Moynihan. As estratégias de marketing, segundo esse especialista, incluem anúncios na televisão sobre "remédios para o estilo de vida", campanhas de conscientização pública sobre novas doenças e o "financiamento de associações de pacientes e médicos".



EL PAÍS

Javier Sampedro

Denúncias contra a indústria farmacêutica (Portuguese)

A revista norte-americana Nursing Online Education Database, de 27/03/2008, publicou artigo assinado por Laura Milligan, no qual consta uma relação de 25 fatos chocantes sobre a indústria farmacêutica (os fabricantes de remédios). Ela aponta no artigo, que "as grandes empresas fabricantes de medicamentos têm sido sistematicamente acusadas de colocar seus lucros acima dos pacientes, fazendo divulgar falsas campanhas de relações públicas (marketing) e outras". Abaixo seguem alguns dos fatos mencionados no artigo.Os preços dos medicamentos apresentam aumentos mais rápidos do que qualquer paciente possa pagar - os preços da maior parte dos medicamentos mais freqüentemente prescritos são sistematicamente aumentados, às vezes, mais de uma vez por ano. Alguns medicamentos apresentam um mark-up (margem) de até 1000% sobre o custo de seus ingredientes.Os médicos podem ter um motivo a mais para prescrever os medicamentos - os representantes dos fabricantes, visitantes habituais dos consultórios médicos, freqüentemente oferecem presentes para convencer os médicos a prescrever os medicamentos que eles representam. Esses representantes dificilmente possuem conhecimentos ou educação médica ou científica.As indústrias fabricantes de remédios gastam mais em marketing do que em pesquisa - quase duas vezes!Culpas pelas fraudes contra o sistema de saúde americano (Medicare) - os fabricantes de medicamentos estão sendo julgados em cortes federais americanas, em decorrência de suas explorações feitas ao sistema de saúde. A Astra Zeneca pagará mais do que US$ 340 milhões em multas por envolvimento com médicos para fraudar o sistema de saúde.A riqueza combinada dos 5 maiores fabricantes de remédios supera o Produto Interno Bruto (PIB) da África Sub-Saariana - de fato, o valor de mercado dos 5 maiores fabricantes de medicamentos é 2 vezes superior ao PIB de toda a região.Os americanos pagam mais por remédios prescritos em uma receita médica do que qualquer outro habitante no mundo - somente em 2002 esse número alcançou a cifra de US$ 200 bilhões.Os "novos" medicamentos, não são realmente novos - dois terços dos "novos" remédios prescritos são idênticos aos remédios existentes, ou são versões modificadas dos mesmos.As companhias fabricantes de medicamentos estão tirando vantagens dos países sub-desenvolvidos para realizar experimentos clínicos - isso porque a supervisão dos governos é mais frouxa.

O que está apresentado é um resumo do artigo, você pode lê-lo na íntegra (em inglês), aqui.
Fonte: Nursing Online Education Database March 27, 2008

Drogas usadas no tratamento de "tdah", causam insuficiência cardíaca. (English)


As drogas usadas para tratamento de "tdah" causam alucinações nas crianças (English)

FDA Examines Incidence of Psychotic Symptoms in Children Taking ADHD Medications
By Salynn BoylesWebMD Health News
Reviewed by Louise Chang, MD
Jan. 26, 2009 -- Treatment-related hallucinations and other psychotic symptoms in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) may be more common than previously thought, FDA officials report in the latest issue of the journal Pediatrics.
In an earlier investigation, FDA researchers identified more than 850 separate incidences of hallucinations and other psychotic episodes among children taking stimulants used to treat ADHD.
The investigation prompted federal officials to require new labeling on the drugs, including Ritalin LA, Concerta, Adderall XR, Focalin, Focalin XR, Metadate CD, Daytrana, and Strattera, warning of possible psychiatric side effects.
An estimated 2.5 million children and teens take these and other stimulant-based medications to treat ADHD symptoms.
Nearly half of the cases of hallucination and other psychiatric side effects reviewed by FDA researchers involved children younger than age 11.
And in more than nine out of 10 cases, the children had no reported history of psychiatric events.
Bugs, Worms, and Snakes
Hallucinations involving insects, snakes, or worms were among the most commonly reported psychiatric events among children and teens, FDA medical epidemiologist and drug safety expert Kate Gelperin, MD, MPH, tells WebMD.
"Some children described feeling a sensation of bugs or worms crawling on their skin," she says.
One case detailed in the report involved a 12-year-old boy with cerebral palsy who said he saw roaches surrounding him two hours after taking an ADHD drug containing methylphenidate. The hallucination lasted several hours, recurred when the boy took an additional dose of the drug, but stopped altogether when the drug was discontinued.
An analysis of 49 randomized clinical trials found that for every 100 children who take ADHD drugs for a year, between one and two experience a drug-related psychotic event.
But in the Pediatrics report, the FDA researchers conclude that this estimate is probably low, in part because the clinical trials often excluded children with a history of adverse reactions to ADHD drugs.
"Patients and physicians should be aware of the possibility that psychiatric symptoms consistent with psychosis or mania, when they arise in the course of drug treatment of ADHD, may represent adverse drug reactions," the FDA researchers write.
Cardiovascular Concerns
ADHD researcher William Pelham Jr., PhD, tells WebMD that hallucinations and similar psychiatric symptoms are well known to clinicians who specialize in treating children with the disorder.
Pelham is a professor of psychology, pediatrics, and psychiatry at the State University of New York at Buffalo.
"Off the top of my head, I would say I have seen this in about one out of every 100 kids I've treated," he says.
But he adds that pediatricians and other clinicians who don't specialize in treating ADHD may fail to associate psychotic episodes with stimulant drug use.
He notes that the drugs have also been linked to sudden death in children with heart problems. It is now recommended that children be evaluated for heart problems before beginning treatment with ADHD medications.
"The hope is that reports like this one will raise awareness that these are not benign medications. They are psychoactive drugs with side effects," he says.

By Salynn BoylesWebMD Health News
Reviewed by Louise Chang, MD

sábado, 4 de abril de 2009

Quem perde é a sociedade

Para psicóloga, diagnósticos de TDAH não têm método.
Enquanto 58% das crianças e adolescentes encaminhadas ao Programa de (Re)Habilitação Cognitiva e Novas Tecnologias da Inteligência da Faculdade Ruy Barbosa, em Salvador (BA), usavam metilfenidatos para tratar o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, apenas 20% deles são portadoras da doença. Foi o que mostrou pesquisa realizada com 101 pacientes, entre 5 e 17 anos, atendidos entre 1999 e 2004.

Para realizar a pesquisa, foram feitos testes psicológicos e de neuropsicologia, que seguiram os conceitos do educador e pesquisador bielo-russo Lev Vygotsky (1896-1934) e do neuropsicólogo russo Alexander Luria (1901-1978), tais como prova de atenção voluntária e de sintaxe. Foram também realizadas provas psicomotoras.

Os resultados mostram - na avaliação da coordenadora da pesquisa, a psicóloga Taya Soledade, especialista em neuropsicologia luriana - que os instrumentos e a metodologia que normalmente são utilizados para realizar o diagnóstico são ineficazes. "Apenas os sintomas aparentes no comportamento da criança são avaliados, não o funcionamento neuropsicológico." Em entrevista a Educação, Taya critica o excesso de prescrições dos metilfenidatos e a influência dos laboratórios sobre o meio médico.

A que você atribui tal quantidade de diagnósticos equivocados?
Os instrumentos e a metodologia que normalmente são utilizados para realizar o diagnóstico são ineficazes. O questionário do DSM-IV, ou as escalas direcionadas aos pais e aos professores, são falhos na diferenciação de síndromes neuropsicológicas que apresentam sintomatologias semelhantes e que, entretanto, são completamente distintas. Apenas os sintomas aparentes no comportamento da criança são avaliados, não o funcionamento neuropsicológico da criança.

O que se sabe hoje com relação aos efeitos do uso do metilfenidato?
Há pesquisas que apontam para problemas no crescimento, disfunções sexuais e problemas no funcionamento cerebral como fazendo parte da lista de efeitos colaterais resultantes do uso duradouro do metilfenidato. Nos EUA já se pode encontrar crianças com um ano de idade fazendo uso da medicação. Fica, então, a questão: como é feita a avaliação de crianças tão novas? Como os médicos conseguem chegar a um diagnóstico tão precoce? Qual serão os efeitos da utilização dessa droga desde uma idade tão tenra? É isso o que queremos para as crianças do nosso país?

Quais poderiam ser as causas para tantas prescrições?
O poder econômico dos laboratórios de remédios é muito grande. Eles patrocinam muitos eventos relacionados a temas médicos. Inclusive, há livros que são usados como referência no que diz respeito ao TDAH e que foram financiados por laboratórios, como No Mundo da Lua (do psiquiatra Paulo Mattos, publicado pela Editora Lemos).

Qual a visão da neuropsicologia luriana sobre o TDAH?
Para a neuropsicologia luriana, o TDAH seria uma disfunção neuropsicológica que acontece quando a linguagem não consegue exercer sua função reguladora, ou de controle do comportamento. Isso causa um problema na antecipação e no planejamento do ato voluntário, ou seja, a ação conscientemente orientada para um objetivo específico. O transtorno não-verbal do aprendizado, por outro lado, apesar de ser também um problema na ação voluntária, não afeta a capacidade de antecipar e planejar, mas dificulta o ato no momento de pô-lo em curso, de executá-lo. Dessa forma, é preciso que a avaliação investigue esse funcionamento e detecte onde há problema: se na antecipação ou na execução, e se a linguagem exerce sua função reguladora. A intervenção deve ter como objetivo fazer com que a criança consiga controlar o próprio comportamento utilizando a linguagem e seu poder de regular a ação. Esta é introduzida em cada ato consciente, de modo a estimular na criança o seu uso no momento de organizar e controlar suas atitudes. Pesquisas produzidas pelos psicólogos Luis Quinatanar e Yulia Solovieva, professores de um curso de mestrado da Universidade Autônoma de Puebla (México), divulgam que a utilização do metilfenidato não só não ajuda no tratamento do TDAH, como também atrapalha os resultados da intervenção neuropsicológica.

Então, vocês são contra o uso do medicamento?
Não. Na verdade, há casos que encaminhamos ao neurologista sugerindo a introdução do metilfenidato. O que questionamos é a metodologia de avaliação geralmente utilizada. Pedimos métodos mais eficientes e responsáveis de avaliar e somos contra, isto sim, a utilização indiscriminada da droga. Nós queremos que a população (os pais especialmente) tenham pelo menos a possibilidade de optar, coisa que os médicos não têm permitido. Na verdade, curiosamente, alguns os profissionais de Salvador que trabalham na área têm dito que as idéias de Luria estão ultrapassadas. Bom, dessa forma o uso do metilfenidato continua sendo a única alternativa ao tratamento do TDAH e os laboratórios continuam enriquecendo e financiando interesses individuais. Quem perde é a sociedade.

sexta-feira, 3 de abril de 2009

A "Polêmica Tdah": Entre as funções e as disfunções da atenção e sua otimização

Em 2005, em nove países da União Européia, várias conferências intituladas Meetings of Minds foram organizadas com o objetivo de debater questões relevantes sobre a pesquisa cerebral। Representantes das instâncias públicas, legais, científicas, acadêmicas, empresariais e do público em geral reuniram-se com o intuito de formular propostas para a pesquisa cerebral farmacológica, médica, neurológica e ética.
A conferência alemã (Europäische Bürgerkonferenz zur Hirnforschung) teve lugar na cidade de Dresden, nos dias 25, 26 e 27 de novembro de 2005। Entre todos os temas debatidos nessa conferência, as polêmicas em torno do TDAH dominaram a cena. Um dos conferencistas chegou a comentar que era preciso lembrar que a pesquisa cerebral não se resumia à pesquisa sobre o TDAH. No material de propaganda da conferência, a única patologia citada foi o TDAH.

Afinal, quais são as questões que alimentam a polêmica em torno do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade?
Muitos são os aspectos que fazem com que o diagnóstico do TDAH seja descrito como uma "polêmica internacional". O aumento do número de casos identificados em crianças, adolescentes e adultos, a disseminação das prescrições de estimulantes e a proliferação dos processos legais que, com base na evidência do diagnóstico, pleiteavam o direito à educação especial e privilégios no ambiente de trabalho têm contribuído para a disseminação de um clima de suspeita.
Assim como no discurso da legitimação do TDAH, são também os números e estatísticas que alimentam suas controvérsias. Para citar apenas algumas cifras alarmantes a respeito da ritalina, a revista The New York Times, de janeiro de 1999, informava que a produção do medicamento havia aumentado em torno de 700% desde o início da década, devido ao número de crianças americanas sob medicação. Em 1999, os EUA fizeram uso de 85% da produção mundial de metilfenidato para propósitos médicos, e é preciso lembrar que este medicamento não é comumente usado no tratamento de outras patologias (com exceção da narcolepsia). O número de consumidores crescia e era especialmente formado pelo público infantil e adolescente.
Um dos dados mais alarmantes era oferecido por Degrandpre (2000), que, comentando a análise de alguns especialistas, dizia que 7% da população mundial já haviam sido diagnosticados. Em uma análise mais recente, Singh (2005) revelava que estimativas de 2001 diziam que aproximadamente 3% das crianças americanas em idade escolar estavam tomando algum tipo de medicamento estimulante contra o TDAH. Em relação aos processos legais que, baseados no diagnóstico do TDAH, solicitavam o direito à educação especial, as estatísticas de 2000, analisadas por Gordon e Keiser (1998), revelavam que nos últimos 5 anos este número havia surpreendentemente dobrado e começava a preocupar as organizações públicas.
Na Alemanha, em 2004, um volume inteiro da Revista Cérebro e Mente (Gehirn&Geist), intitulado "Geração TDAH" (Generation ADHS), foi especialmente dedicado à discussão do TDAH. De acordo com Könneker (2004), os números alemães indicavam que cerca de 500 mil crianças e adolescentes já haviam sido diagnosticadas. No Brasil, não são poucos os dados sobre o diagnóstico do TDAH e a ritalina que alimentam sua polêmica. Revistas e jornais de abrangência nacional, como a Revista Veja, a revista Época e o jornal Folha de São Paulo têm abordado o tema continuamente. Em uma reportagem mais recente da Época, de dezembro de 2006, intitulada "Remédios demais? Os riscos enfrentados por crianças e adolescentes que tomam medicamentos psiquiátricos para tudo - de falta de atenção a mau comportamento", Segatto, Padilla e Frutuoso (2006) revelavam que, nos últimos cinco anos, no Brasil, as vendas da Ritalina haviam triplicado.
Os dados acima revelados fazem parte da polêmica ética, moral, econômica e política criada em torno do TDAH. A discussão de cada um deles demandaria a escrita de outros artigos, mas o panorama traçado nos oferece um pano de fundo que contextualiza nossa discussão. Uma das preocupações do debate bioético e neuroético atual em torno do TDAH diz respeito à separação entre o tratamento das patologias da atenção e a otimização das habilidades atentivas, requeridas principalmente pelo espaço ocupacional e escolar. Até onde estamos tratando de uma patologia? Quando estamos buscando a melhora da performance atentiva? Estas questões estão situadas no centro do debate sobre o diagnóstico do TDAH e seu tratamento.
A diferença entre tratamento e otimização foi originalmente proposta no contexto da terapia genética por Sabin e Daniels (1994). O objetivo inicial era separar as intervenções que buscavam corrigir as deficiências do funcionamento genético normal e típico da espécie daquelas destinadas à sua otimização e maximização. Extrapolando a pesquisa genética, o termo enhancement technologies tem sido usado para descrever os tratamentos que visam melhorar a performance, a aparência e o comportamento humano quando essa maximização não é considerada necessária em termos médicos.
Principalmente nos EUA, a difícil distinção entre tratamento e otimização ganhou um colorido extremamente econômico, relacionado à decisão sobre o que se deve ou não ser coberto pelos seguros-saúde. Ao discutir algumas das responsabilidades neuroéticas atuais, Racine e Illes (2006) comentam que, desde ao menos a explosão do uso do Prozac nos EUA, ouvimos falar da proliferação das drogas cosméticas, legitimadas por uma neurologia também cosmética. Ambas estão situadas nos espaços imprecisos estabelecidas entre as estratégias de tratamento e otimização da performance e das (dis)funções cognitivas. Nos tópicos seguintes, analisamos as fronteiras indefinidas que o diagnóstico do TDAH estabelece com as funções e disfunções da atenção e sua otimização.
Um diagnóstico controverso
Para Gordon e Keiser (1998), as controvérsias em torno do diagnóstico do TDAH nascem primeiramente de sua face interna. Os sintomas que definem o transtorno (desatenção, impulsividade e hiperatividade) são, em menor grau, traços comuns da natureza humana. Todo indivíduo é, em certa medida, um pouco desatento, impulsivo, desorganizado, e nem sempre finaliza as tarefas almejadas, especialmente quando o sujeito em questão é uma criança de 6 ou 7 anos de idade.
Para os teóricos do TDAH do campo neuropsiquiátrico, o que diferencia a patologia da atenção e do autocontrole da normalidade e da "superação positiva" do normal não é uma mudança qualitativa, e sim, temporal e de intensidade. Este é um aspecto extremamente controverso na definição do TDAH. Para que o diagnóstico seja definido, seus sintomas devem ser quantitativamente anormais. O que os torna signos da patologia é sua intensidade.
Desde o início da década de 80, principalmente com a publicação da terceira edição do Manual Estatístico e Diagnóstico de Doenças Mentais (APA, 1980), a psiquiatria tem priorizado a análise quantitativa em relação à qualitativa na definição dos transtornos mentais; mas ao assim fazer, ela obscurece a distinção entre o que ela define por normal, anormal e melhor que normal. Esta mesma psiquiatria diz que o indivíduo com TDAH não se diferencia completamente do sujeito normal, ele apenas está um passo atrás no desenvolvimento de suas capacidades.
De acordo com Barkley (1997a), a criança ou o adulto com TDAH será sempre imatura no desenvolvimento da capacidade de persistência da atenção e controle da ação quando comparada aos indivíduos de sua faixa de desenvolvimento; mas a decisão sobre o que é ser um indivíduo maduro ou imaturo na mestria da atenção e do autocontrole extrapola o campo científico e é, sobretudo, social e moral. Por assim ser, ela será sempre local e circunstancial, não sendo possível traçar linhas divisórias que sejam gerais e aplicáveis para todo e qualquer tipo de sociedade.
As dificuldades em traçar as distinções entre o desatento/hiperativo normal e o anormal são ainda maiores quando se considera a lista de sintomas do TDAH. Em um dos mais preciosos estudos sociológicos sobre o TDAH, Rafalovich (2004) define o transtorno como uma pletora de sintomas diferenciados, desde suas primeiras descrições. Partindo desta definição e de outras que dela se aproximam, os principais críticos do TDAH repetem continuamente que um dos aspectos mais polêmicos deste distúrbio refere-se ao seu perfil de pletora de sintomas. Sua classificação inclui tudo, portanto o TDAH é um transtorno guarda-chuva, que não pode ser realmente visto como uma descrição médica clara e unificada.
A descrição é extensa. O indivíduo com TDAH não é capaz de esperar. Quando envolvido em uma conversa, quebrando todos os códigos de etiqueta, ele repetidamente interrompe a fala do outro ou não ouve o que ele tem a dizer. Ele é incapaz de integrar-se socialmente. Assim, a vida social do indivíduo TDAH está sempre por um fio. Nele, a prudência e a reflexão necessárias à direção das ações mais importantes da vida são prejudicadas. Ele é o indivíduo naturalmente propenso ao risco, uma pessoa que se direciona pela lógica do tudo ou nada, que não mede as conseqüências de sua ação. E, para o discurso psiquiátrico dominante, esta tendência para o imediato não pensado e não refletido faz com que o produto de seu trabalho seja, na maior parte das vezes, insatisfatório. O comportamento hiperativo também se divide em diferentes signos, desde a manifestação de movimentos corporais excessivos e a incapacidade de permanecer sentado até a agitação interior ou ansiedade constante.
Além disso, o problema da definição do diagnóstico do TDAH se agrava quando outros quadros patológicos descritos na quarta edição do Manual Estatístico e Diagnóstico de Doenças Mentais ou DSM IV (APA, 1994) são considerados. Grande parte das patologias incluídas no manual psiquiátrico americano manifestam um problema de desatenção, de concentração e de impulsividade, e um defeito de inibição.
O discurso psiquiátrico afirma que para diferenciar um indivíduo sem o transtorno do indivíduo com TDAH são feitas comparações. Suas performances produtivas, sua adaptação social às exigências de seu entorno e sua capacidade de autocontrole são confrontadas. Mas como definir cientificamente esta comparação? A suspeita em torno do diagnóstico do TDAH é também marcada pelo dilema metodológico da objetividade científica. Embora as imagens cerebrais tentem dizer o contrário, a linha que separa o indivíduo TDAH do sujeito normal é tão frágil e tênue que, na clínica e na esfera da vida prática, longe do ambiente laboratorial, ela não pode ser traçada e muito menos visualizada. Apesar dos avanços dos métodos de visualização cerebral, no dia-a-dia da prática diagnóstica eles não revelam muita coisa. Até o momento, nenhum teste ou exame específico e preciso para a "identificação" do TDAH foi definido. Seu diagnóstico continua sendo feito através de um processo misto, que inclui testes psicológicos, história clínica, análise do desempenho escolar e entrevistas com pais e professores.
Quando se trata do adulto, a definição do diagnóstico do TDAH depende da avaliação subjetiva do sujeito afetado. Ele deve avaliar sua história de vida desde a mais tenra infância e nela encontrar traços do TDAH. Além do paciente, outros informantes - como pais, irmãos, cônjuge, colegas de trabalho, advogados e, em certos casos, até mesmo profissionais do trânsito - participam do processo de construção diagnóstica e da reconstrução da narrativa de vida individual. Através do preenchimento de questionários sobre o comportamento da pessoa diagnosticada ou de entrevistas com o médico, a opinião de tais informantes torna-se parte integrante da avaliação do paciente.
Na prática, a construção do diagnóstico do TDAH é melhor descrita como um processo de negociação no qual opiniões diversas devem ser consideradas. Nem sempre estas negociações são pacíficas. Em muitos casos, as opiniões e os interesses das partes implicadas são divergentes: os informantes não estão de acordo entre si ou discordam da auto-análise do paciente, o médico não concorda com a avaliação do paciente e dos informantes e vice-versa. As pessoas podem estar convencidas de que têm a desordem antes de receberem o diagnóstico oficial ou, contrariamente, serem previamente resistentes a ele. Em todo caso, elas também participam ativamente da construção diagnóstica e são profundamente inseridas nesse processo.
Como afirma Berrios (1996), os diagnósticos psicopatológicos são constructos cujas fronteiras e limites dependem, em grande parte, da intenção de seus criadores e das pessoas neles enquadradas, mas entre os primeiros e os segundos nem sempre há acordos. Para os que lidam cotidianamente com o problema do TDAH, os indivíduos diagnosticados, suas famílias ou os profissionais de sua clínica, a pergunta sobre a existência real do transtorno é um prisma composto de muitas partes e sentidos, nem simples nem evidente. Muitos elementos entram em jogo na decisão sobre o que é real, o que não é real, o que é patológico, o que é normal e se o TDAH se inclui em um ou em outro desses reinos.
A distinção entre o sujeito desatento e hiperativo normal, o indivíduo com TDAH e aqueles que buscam a superação das suas capacidades cognitivas surge do envolvimento dos sujeitos implicados na avaliação diagnóstica, bem como das partes interessadas na pesquisa da atenção. Como demonstra Singh (2003, 2004), ela resulta da mistura das expectativas pessoais, sociais, morais e econômicas presentes no processo de constituição do diagnóstico do TDAH. E, para que uma clínica diagnóstica do TDAH seja possível, todas estas expectativas devem ser analisadas, consideradas e problematizadas.
Para além da clínica médica
Na distância que separa e aproxima os indivíduos com TDAH e os sujeitos que buscam a otimização da performance atentiva é constituído um espaço polêmico. Nele se alojam também as partes que, de dentro ou de fora do discurso médico, se interessam pelo controle e gestão da atenção e do comportamento. Entre essas partes estão: o mercado farmacológico; as forças armadas; o universo empresarial e sua demanda pelo aumento de produtividade e sucesso; o mercado esportivo; o espaço educacional; as partes diretamente implicadas no processo diagnóstico e, de forma particular, o próprio indivíduo com TDAH, com suas demandas e seus dilemas existenciais e sociais.
Assim, foi também durante a década de 90 que o debate sobre os direitos da criança com TDAH aos serviços especiais conquistava novos espaços na legislação americana, através da formulação do ADA (Americans with Disabilities Act of 1990) e do IDEA (The Individuals with Disabilities Education Act of 1997). Aclamado pelas associações americanas de pais e indivíduos TDAH como um passo fundamental na conquista de seus direitos civis, o IDEA visava garantir a assistência financeira federal e local à educação especial de crianças com problemas de aprendizagem. Ser reconhecido como um "indivíduo TDAH" tornava-se um direito civil vinculado a decisão judiciária.
O diagnóstico do TDAH foi legitimado nos campos educacional e legal, mas ao mesmo tempo o uso abusivo de tais ferramentas também alimenta o clima de suspeita em torno do diagnóstico, tornando ainda mais frágeis as linhas que separam a condição mórbida que ele descreve do desempenho normal da atenção e das tentativas de superação de seus limites. Vale lembrar que, no Brasil, já encontramos casos judiciários de pais que reivindicam condições especiais de ensino para os filhos com TDAH, e, em muitos casos, tais condições são também funcionais para crianças não diagnosticadas com TDAH, mas com desempenho educacional "abaixo da média", ou ainda para aquelas que não exploraram em plenitude o seu potencial.
Os avanços psicofarmacológicos também participam da construção do lugar polêmico ocupado pelo diagnóstico do TDAH. A farmacologia do transtorno da atenção e da hiperatividade se confunde e por vezes se identifica com as drogas cosméticas que buscam melhorar a performance cerebral. Estimulantes são drogas que prometem aumentar as capacidades de concentração, de memória e de atenção, necessárias ao desenvolvimento da performance produtiva. Em muitos casos, eles são efetivos tanto em pessoas acometidas pelo TDAH quanto em indivíduos normais insatisfeitos com o seu baixo rendimento profissional e acadêmico. Como comentam Elliot (1999), Singh (2005) e Racine e Illes (2006), pesquisas atuais têm demonstrado que o uso recreativo de metilfenidato, especialmente da ritalina, na otimização da performance acadêmica e profissional tem crescido surpreendentemente.
Em setembro de 2004, a revista The Economist dizia que ao menos 40 novas drogas cosméticas estavam em desenvolvimento e já eram anunciadas. Na lista estavam incluídos medicamentos que prometiam ser mais efetivos do que a ritalina e de menor potencial aditivo, como o provigil e o alertec, que, nos EUA, em 2003 alcançaram o número de US$290 milhões em vendas. Estas drogas se situam nas fronteiras das distinções comentadas, ora pensadas como tecnologias de otimização, ora incluídas na lista das descobertas milagrosas contra patologias específicas como o TDAH.
Na linha tênue que separa o TDAH das tecnologias de otimização da atenção situamos também a relação histórica entre a pesquisa da atenção e os interesses das Forças Armadas. Taylor (1995) nos mostra como o retorno do interesse pelo estudo da atenção na segunda metade do século XX resultou de uma demanda social e militar do Pós-Guerra. O estudo dos mecanismos atentivos tornava-se uma necessidade prática. Na Nasa, eletroencefalogramas eram utilizados pelos cientistas na avaliação da capacidade de focalização e vigilância de seus astronautas.
Desde a Segunda Guerra Mundial o uso de anfetaminas pelos pilotos das Forças Aéreas Americanas tem sido uma prática comum e, há décadas, o US Air Force Fatigue Countermeasures Branch tem estudado os efeitos da privação do sono na diminuição dos estados atentivos. Um número cada vez maior de programas de pesquisa destinados ao estudo das farmacologias da atenção tem sido financiado pelas forças militares. Recentemente, o governo francês sugeriu que a Legião Estrangeira fizesse uso de uma forma de modafinil durante algumas de suas operações. Essa mesma droga vem sendo investigada pelas forças militares americanas. O modafinil criou uma grande polêmica na World Anti-Doping Agency que, dez dias antes das olimpíadas de 2004, adicionou o medicamento na lista de substâncias proibidas. Ele também é indicado para o tratamento do TDAH.
Não são poucas as controvérsias a respeito de drogas que oscilam entre serem comparadas à ilícita cocaína, a uma inofensiva taça de café ou a um elixir milagroso, e recomendadas para uma lista de indivíduos que incluem os soldados americanos e franceses, os CEOs das empresas mais famosas do mundo e os indivíduos com TDAH। Se em muitos casos tais controvérsias são excessivamente panfletárias e mal-fundadas, elas também contribuem para a constituição de uma postura mais responsável diante da clínica diagnóstica do TDAH e de sua terapêutica. Além disso, elas também ajudam a problematizar as atuais tecnologias de otimização da atenção, as premissas que as sustentam e suas conseqüências para a vida humana.

Luciana Vieira Caliman
Pós-doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. Docente da Faculdade Brasileira UNIVIX, Vitória-ES

Ritalina: Diversos especialistas opinan (Spanish)

Sabemos que en EEUU y otros países viene desarrollándose entre los profesionales un intenso debate sobre el diagnóstico de ADD y sobre los efectos negativos a mediano plazo del consumo regular de la medicación (Ritalina entre otras).



Dra. Lidia Cáceres
Jefa de Neuropediatría del Hospital Posadas
(extracto: "ADD. La Distracción como enfermedad"
S. Luna, S. Lugones. Revista El Arbol. 1998.)
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La distracción ¿es una enfermedad?

Los neurólogos especialistas que trabajan con seriedad en el tema, saben de la necesidad de trabajar en equipo y de realizar un diagnóstico interdisciplinario que posibilite no reducir la cuestión a lo orgánico.

El diagnóstico de ADD es por el momento limitado, ya que sólo es posible inferir hipótesis (a través de signos neurológicos y conductas), no existiendo evidencias directas de daño en el Sistema Nervioso Central.

La Dra. Lidia Cáceres, jefa de Neuropediatría del Hospital Posadas, nos comenta que 'no puede hablarse de algo que sea primero, hay una interrelación tal entre el cuerpo, el pensamiento, las conductas y las emociones que poder decir qué es lo inicial que estaba perturbado es muy difícil'...'lo que puede observarse en relación al Deficit Atencional desde el punto de vista neurofisiológico' son 'Datos Asociados (movimientos oculares, dominancia cruzadas, posturas distónicas, movimientos alternantes, etc.)...se observan más frecuentemente...en sí mismos no son importantes y pueden existir en otras personas que no tengan hiperactividad o ADD'. Aclara que 'El ADD existe como entidad fenomenológica, de ahí a decir que todo es una falla en los neurotransmisores y que por eso necesita un tratamiento farmacológico...', 'Es necesario evaluar cuál es el peso preponderante de lo neurofisiológico o de lo emocional o de lo ambiental, y entonces, en base a eso elaborar las estrategias del tratamiento'.

Según la Dra. Cáceres, 'si uno no tiene una evaluación un poco más completa de cuál es toda la situación que puede haber llevado a un niño a tener un deficit de atención, puede hacer un tratamiento sintomático y no ir a tratar de resolver las causas del problema'.

En relación al tratamiento farmacológico dice 'Lo que pienso es que por el análisis de las conductas y no de las causas, hay muchos más pacientes tomando Ritalina que los que la necesitan. Es más sencillo proponer una medicación que hacer una serie de cambios en la familia o el entorno o en la relación con el niño; la poca tolerancia que tienen las instituciones con los chicos inquietos...la idea es que tiene que hacer algo el médico para que el chico no moleste en la escuela. Por otra parte está toda la propaganda de los laboratorios que tratan de favorecer que los médicos receten; y toda la investigación médica está financiada por los laboratorios'...'los neurólogos son bastante generosos con la Ritalina...'".



Alicia Fernández
Revista E.Psi.B.A. 1999
Escuela Psicopedagógica de Buenos Aires


Un niño puede estar inquieto por múltiples motivos y la mayoría de las veces, la inquietación o mismo la hiperactividad de un niño puede estar indicando:

• o una inteligencia despierta, activa, cuestionadora y falta de respuesta a la misma en el medio familiar y/o escolar;

• o un llamado inconciente de atención en relación a diferentes problemas de orden psicológico o psicopedagógico, que deberían ser escuchados cuidadosamente.



Del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos
(extracto de "Veja", 2/12/98
por Bruno Paes Manso. Brasil; traducido por S. Lugones)
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"• Las reacciones positivas de un remedio no significan que el usuario sufra de ADHD. La Ritalina ayuda a aumentar la atención de cualquier niño.

• La droga funciona a corto plazo. Pero no se sabe como actúa en el desenvolvimiento académico o en el comportamiento social del niño en tratamientos por largos períodos.

• A pesar de la prescripción de la Ritalina es permitida para usuarios de menos de 5 años de edad, no hay evidencias de que la aplicación de la droga sea segura en niños muy pequeños.

• Estudios preeliminares sugieren que los cerebros de los niños hiperactivos son diferentes. Los especialistas no saben si es una simple variación o un defecto bioquímico.

• La Ritalina no aumenta el CI. Tampoco hace que el niño aprenda más, o más rápido..."



"Ritalina ¿Droga mágica?"
Ma. Isabel Solís R. Portada
Revista Viva - La Nación, 28/4/99, COSTA RICA

"Los datos asustan: el consumo del metilfenidato, más conocido como ritalina, se disparó abruptamente: un 500% en un lapso de 5 años. ...en 1990 se utilizaron 267.000 tabletas, 5 años después se aplicaron 1.460.610. De ellas, el 57% fueron suministradas por la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL (CCSS), y el 43% por clínicas y farmacias privadas"



"Acerca de la Ritalina"
Lawrence Diller M.D., U.S.A.

"La ritalina es una medicación estimulante que se prescribe a 4 millones de niños en América cada año. ...¿Por qué el uso de la Ritalina se ha duplicado en los últimos 5 años? La producción de la droga ha subido a más del 700% desde 1990..."



"'Enfermos' de 'desatención':
¿desatentos o desatendidos?"
Jorge Goncalvez da Cruz

¿Cuáles eran las preguntas con que el médico iniciaba el diálogo con el enfermo desde los albores de la clínica médica (Hipócrates) hasta mediados del siglo XIX? "Dígame qué tiene..." "Explíqueme cómo le duele..."

¿Cuál es la pregunta que en los últimos 150 años fue sustituyendo a aquella? ¿Dónde le duele?" (1)

¿Qué lógica hay por tras de este sutil pero significativo cambio? ¿Qué consecuencias trae para el paciente y para el médico? La pregunta "¿dónde le duele?", no inicia sino que concluye el diálogo: a partir de la respuesta del enfermo, el médico asume toda la responsabilidad del diagnóstico de la terapéutica, quedando como depositario del saber, del único saber que cuenta a partir de allí: solicitar estudios por imágenes, análisis clínicos...medicar y/o formular otras indicaciones terapéuticas (dieta, reposo, cirugía...). Su "objeto" no es el enfermo, sino la enfermedad, la persona del enfermo sólo interviene en tanto que portadora de la enfermedad...

De hecho el médico tampoco habla o interviene por s¡ mismo, sino en tanto representante o funcionario del discurso médico, su persona debe eclipsarse ante la "objetividad científica" de la que es garante. Ello es cada vez más claro a partir del hecho que incluso el llamado "ojo clínico" del médico es cada vez más sustituido por el aparataje de diagnóstico... la relación central y determinante es entre institución médica (dispositivo de saber-poder) y enfermedad no entre médico y "padeciente".

¿Por qué se ha impuesto esta orientación? Hay muy buenas razones para ello:

a) Como dice Guardia -citado por Foucault- "la salud sustituyó a la salvación": ante el declinar de la religiosidad la medicina ocupa el centro de la escena como mediador en la relación de los hombres con la muerte: la institución médica por un lado hace presente lo que es inevitable, nos muestra el rostro de la muerte, pero por otro lado la medicina, la conjura, la ritualiza con nuevos "ceremoniales", la tecnifica (2)...

b) La constitución de un saber, en este caso el saber médico sobre la enfermedad conlleva la adquisición de cierto lugar de poder. Debe quedar claro que cuando se habla entonces de "poder de la institución médica" no se trata de un poder adquirido simplemente para algún procedimiento de coerción: es un poder que deviene de un cierto saber y es también un poder atribuido, delegado, depositado por los otros...por los "enfermos"...

c) Este poder médico no es monolítico, porque tiene "huecos", "fisuras", por la que escapa siempre un "resto": lo que no encuentra respuesta en el saber médico y se manifiesta como malestar, sea del lado de los pacientes, sea del lado de los médicos. Malestar que se canalizar en "medicinas alternativas", en prácticas de curanderismo, en el recurso a las diversas psicoterapias, en los debates críticos sobre las prácticas médicas que se dan entre los propios médicos, etc...

No es tampoco un poder homogéneo en razón de aquellos debates entre médicos, pero también porque la institución médica se va ordenando, reordenando y diversificando permanentemente en forma de jerarquías por especialidades, por ámbitos de ejercicio profesional, etc. y finalmente no es homogéneo porque no se trata de un sistema cerrado, sino abierto a las influencias del contexto social y el devenir histórico: la práctica médica queda desgarrada entre sus avances técnicos y la constatación, por ejemplo, de que una inversión de tan solo u$s 5 anuales por niño reduciría en un 50% los niveles de mortalidad infantil al eliminar algunas de sus causas más frecuentes con el recurso de la vacunación, la potabilización del agua (3).

Lo que es ciertamente desgarrador si consideramos que este año, como todos los años, un millón de niños morir n en América Latina por desnutrición y enfermedades curables (cólera, diarrea, etc.). Este desgarro fue explicitado en 1996 por el Dr. Jorge Costa e Silva, entonces director de la división Salud Mental de la Org. Mundial de la Salud al expresar "La gran amenaza de la salud es la pobreza, no se puede hablar de ella en la miseria" (citado por J.C. Stagnaro en "El niño y el lazo social". Edic. Atuel).

Pero afirmar que las prácticas médicas no son ahistóricas impone otras consideraciones: (*) en cada ‚poca histórica la institución médica "modeliza" las enfermedades en un complejo proceso relacionado con la asignación de recursos, la determinación de prioridades y las políticas de control social que también allí se expresan. Este proceso tiene determinaciones sociales y políticas que exceden a la propia institución médica, la que acaba plegándose y sirviendo a aquellas determinaciones. Así, en alguna‚ poca habrán "médicos" avalando la quema en la hoguera de los epilépticos -principalmente las epilépticas- por estar "poseídas por el demonio -y a "efectos de purificar su alma". En otra ‚poca la institución médica ya consolidada y en su versión moderna dar fundamentos al asilaje de los "locos", al chaleco de fuerza, el electroshock, la lobotomía o el chaleco químico. Durante el nazismo habrán médicos "fundamentando científicamente" los procedimientos de purificación de la raza superior" y en todos nuestros países han formado parte de los "equipos de trabajadores" en las salas de tortura -desde las comisarías hasta los centros de detención clandestina-. ¿Se trata de aberraciones aisladas o subproductos de la lógica en que queda entrampada la institución médica?

Esta misma lógica es la que ha venido determinando un desplazamiento del poder médico hacia los laboratorios medicinales.

Desplazamiento que podemos constatar de diversas maneras:

a) ¿Qué lugar ocupan -medidos en ingresos anuales- los laboratorios de especialidades medicinales entre las grandes industrias mundiales?

b) ¿Qué porcentaje del gasto anual en salud se dedica a medicamentos y cuánto a infraestructura hospitalaria y sueldos de profesionales?

c) ¿Qué procedimientos utilizan los laboratorios para influir, controlar, premiar o castigar a los médicos en función de qué medicamentos y cuántos recetan? d) ¿Quiénes "modelizan" hoy las enfermedades?.

Dejo las preguntas a), b) y c) par que cada uno investigue las cifras (mundiales, nacionales, etc.) pero me detengo en esta última pregunta: hoy las enfermedades -cada vez más- se modelizan, se definen, a partir de las especialidades químicas y no al revés: se descubren o se crean sintéticamente nuevas drogas, se investigan sus efectos posibles, se determina as¡ su utilidad posible y a partir de ello se definen enfermedades, síndromes, o disturbios para lo que ya se posee la droga adecuada...

Esto se refleja en las sucesivas modificaciones de la nosografía patológica y psicopatológica tal como se muestra en las diversas versiones del DCM (4), o en las adoptadas por la OMS, a través de las sucesivas ediciones del CIE (Catálogo Nacional de Enfermedades), cada vez más compatibilizado con el primero.

EL ADD (trastorno por déficit de atención) y ADHD (trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Se trata de un 'diagnóstico' que ha alcanzado gran difusión mediática y práctica, primero en EEUU y luego en nuestros pa¡ses, aunque con tiempos diferentes entre ellos; desde hace algunos años el "ADD" es muy 'popular', por ejemplo en Chile y Brasil, y más recientemente viene siéndolo en Argentina.

Aparece íntimamente ligado al suministro de ciertas medicaciones (en particular Ritalina) como terapéutica central para niños y jóvenes que manifiestan labilidad de atención, dificultades para concentrarse en su actividad escolar, y/o manifiestan estados de inquietud o ansiedad ('no se quedan quietos', 'se distraen', 'saltan repetida y rápidamente de una a otra actividad', 'no concluyen lo que inician'...). Psicólogos, psicopedagogos, maestros y padres 'escuchan hablar' y 'opinan' cada vez más sobre este disturbio que parece adquirir 'caracter epidémico.' UN potente aparato propagandístico funciona alrededor de este 'mal', sus 'amenazas' y su 'terapéutica'. Aparato que se parece bastante, por ejemplo, a los sistemas de ventas de productos "Avon" o "cacerolas Essen": folletos de difusión y cuestionarios que llegan a los docentes y padres, charlas y reuniones explicativas, clubes de padres de 'niños con ADD' con sus revistas, encuentros y relatos 'testimoniales', profesionales que forman 'equipos' para 'tratar el ADD' y viajan al exterior a recibir cursos al respecto, artículos en periódicos y semanarios.

No voy a detenerme en el anecdotario respectivo. Simplemente invito a los profesionales interesados en ello que vayan haciendo su propio inventario y a que, cuando puedan, revisen algunas de las miles de páginas que en Internet debaten la cuestión desde todos los ángulos. (En EPsiBA se viene constituyendo un equipo de investigación que -entre otras actividades- realiza un acopio de material que se encuentra disponible para quien desee consultarlo).

-Si quiero revisar el capítulo correspondiente del DSMIV (versión en castellano, Ed. Masón, p gs.82 a 89). En dicho capítulo primero se proponen las 'características diagnósticas': se trata de un inventario descrito referente a distractibilidad, impulsividad, manifestaciones de inquietud, etc. Se distinguen los casos de distractibilidad (déficit de atención) 'con o sin hiperactividad'.

Luego habla de 'trastornos mentales asociados': se ofrece un extenso y heterogéneo listado, sin ningún análisis: el ADD o ADHD se asocia a 'baja tolerancia a la frustración', 'arrebatos emocionales', ' testarudez', 'insistencia en que se satisfagan sus peticiones', 'labilidad emocional', 'disforia', 'baja autoestima', 'rechazo por parte de los compa¤eros'. A veces, 'trastornos negativistas' o 'de aprendizaje' o 'de ansiedad', o 'de la comunicación'...A veces coexiste con una 'historia infantil de maltrato, o abandono, o adopción, de exposición a neurotóxicos (ej.plomo) o infecciones (ej.encefalitis) o exposición "in útero" a fármacos o retraso mental, o escaso peso al nacer...' De nuevo una larga lista y ninguna hipótesis explicativa.

Luego habla de Hallazgos de Laboratorio. Aquí uno esperaría encontrarse con algunos argumentos surgidos de la investigación experimental. Pero para la desazón de los lectores, sólo se dice que no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas con valor diagnóstico en la evaluación clínica del ADHD...y que tampoco se ha establecido qué déficit cognitivo hace que en algunos casos quienes 'padecen ADHD' tengan rendimientos inferiores en algunos ítems de textos mentales.

Superada nuestra frustración podemos ir al apartado siguiente titulado: "Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas": ya no nos sorprende que se nos diga que 'no existen características específicas asociadas al trastorno'.

Pasamos entonces a 'síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo': ¿Qué se nos dice?. Que es cierto que en algunos países se diagnostica más población con ADD y en otros menos, en unas edades más y en otras menos, pero que no se sabe si es por una diferencia en la distribución del ADD o por diferencias en los m‚todos diagnósticos. '

¿Cómo cursa la enfermedad?' Se nos dice que desde pequeños se los observa inquietos...pero no todos los inquietos y movedizos se convierten en ADHD, y además hay quienes 'padecen ADD' sin hiperactividad, y entonces no son inquietos ni movedizos...Punto.

¿Y el Patrón Familiar? Solo se nos dice que si los padres u otros vínculos cercanos tienen características de ADD, es más probable que los niños padezcan ADD.

¿Y el Diagnóstico diferencial?. El concepto más jugoso dice que el ADHD no se diagnostica si los síntomas se explican mejor por algún otro trastorno mental o sea que sería un 'diagnóstico por descarte'. Eso es todo lo que extraje del DSM IV.

Conclusiones: lo único certero es que se indica el tratamiento medicamentoso (más otros auxiliares) a niños y jóvenes que se diagnostica como 'portadores de ADD o ADHD' pero no se han detectado alteraciones orgánicas específicas, no hay pruebas de diagnóstico clínico específicas, no hay estudios 'epidemiológicos' diferenciales (por país, sexo, edad, etc.) que sean confiables, no hay un patrón familiar identificado, no hay una historia infantil 'específica', no hay alteraciones intelectuales identificadas...y el diagnóstico se descarta si otro diagnóstico 'se aplica mejor' al individuo en cuestión... Los niños y jóvenes medicados con Ritalina, '¿son curados' o son 'enchalecados químicamente?'. Las dificultades para 'concentrarse', 'prestar atención', 'quedarse quietitos', indican un déficit en la atención de quiénes? ¿En esos niños y jóvenes? ¿En quiénes deberíamos poder escucharlos, 'prestarles atención' (padres, terapeutas, maestros)? ¿No ser que esos niños y jóvenes nos hablan, con sus gestos, de una sociedad, unas instituciones de salud, unas escuelas y unas familias que padecen un severo 'trastorno por déficit atencional' a sus niños, sus ancianos, sus jóvenes, sus adultos?. ¿No ser necesario atenderlos y atendernos, en lugar de medicarlos y medicarnos? ¿Cómo decidir en qué casos sí puede ser 'útil' o 'conveniente' la medicación si no hay comprobaciones neurológicas ni experimentales, ni clínicas, ni estadísticas, ni epidemiológicas?

Por ahora lo que hay es cierta medicación que se vende en decenas de países a millones de personas y cuyo consumo crece geométricamente"


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(1) Al respecto puede consultarse: Michel Foucault 'El nacimiento de la clínica'. Edic. Siglo XXI Jean Clavreul 'El orden médico'. Edic. Argot.

(2) Ver Alicia Fernández 'La sexualidad atrapada de la señorita maestra'. Ed. Nueva Visión.

(3) Ver revista EpsiBA Nº0. Artículo de Juan C. Volnovich, o el libro del mismo autor de 'El niño del siglo del niño' Edic. Lumen-Humanitas.

(4) 'Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales'



La sociedad "Hiperkinética" y "Desatenta"
medica lo que produce
Alicia Fernández - Psicopedagoga


Los desgarramientos del alma no tienen causas cerebrales. El destino del ser humano no está confinado a su ser biológico", alerta desde Francia la psicoanalista Elisabeth Roudinesco. Y Ana Barón, corresponsal de Clarín, constata desdeWashington que en Estados Unidos más de 5 millones de personas toman un antidepresivo o un estimulante ¡por día!

Adormecidos como estamos por exceso de información puede que no nos detengamos a pensar. El número de niños de entre 2 y 4 años que toma Ritalina, una droga estimulante, en los últimos cuatro años se duplicó en Estados Unidos. Aquí, en Argentina, los mismo que en Brasil, nuestra experiencia cotidiana en escuelas y hospitales nos permite confirmar que estos datos alarmantes también se dan. Encontramos escuelas donde de cada 20 alumnos, ¡5 son medicados "para que aprendan"!

El aprendizaje (como entrenamiento) pasó a ser un objeto codiciado que la sociedad exige para triunfar y el mercado ofrece para comprar, hasta en pastillas.

Se nos quiere expropiar el verdadero sentido del aprender: AUTORIZARSE A PENSAR, DISFRUTAR DE LA ALEGRÍA DE CREAR, REFLEXIONAR SOBRE NUESTRA CONDICIÓN HUMANA, PREGUNTAR, JUGAR SOÑAR, INQUIETARSE, QUERER, CAMBIAR.

¿"Niños desatentos o niños desatendidos"?, pregunta el Lic. Jorge Gonçalves da Cruz.

Hoy nos "atienden" sólo en cuanto consumidores e hiperkinéticamente, nos acosan con miles de productos que garantizarían nuestra paz, felicidad y éxito escolar. Entre estos productos con los que nos seducen, se encuentran drogas legalmente recetadas, de las cuales sus productores y adeptos proclaman que no crearían dependencia como las ilegales).

La sociedad globalizada nos desatiende a todos y coloca como enfermedad lo que los niños todavía pueden denunciar con su inquietud y falta de atención.

Los niños preguntan, son pregunta. Las preguntas no escuchadas devienen en síntomas.

¿Cómo escuchar sus preguntas antes de medicarlos?

¿Qué sucedió para que tal cantidad de madres y padres de niños acepten y soliciten la Ritalina para calmar a sus hijos o para que sean exitosos?

¿Qué sucedió para que esos maestros, que tienen a cinco de sus veinte alumnos medicados para que les presten atención, acepten y busquen la justificativa del síntoma de A.D.D. o A.D.H.D.? ¿Cómo no se preguntan si ese 20% de niños en su clase sólo correspondería a una "desgracia" del destino que los reunió en la clase? Ya que las estadísticas de los mismos que produjeron el diagnóstico hablan sólo de un 20% de la población que podría recibir el diagnóstico.

Primero tuvieron que convencernos de que "el pensamiento es una neurona y el deseo, una secreción química" y luego encandilarnos colocándonos como espectadores, sólo activos en cuanto a compradores.

La Dra. Silvia Bleichmar, en un excelente artículo publicado en Clarín, nos recuerda: "Los niños de esta época, en su mayoría, no son receptores de ninguna esperanza, sino sólo de una supervivencia que da cuenta del desaliento y la fatiga histórica que empapa a los adultos a cuyo cuidado se encuentran".

Se ha creado la representación de un ser humano nuevo, aplanado, andrógino y sin humor, agobiado por el evitamiento de sus pasiones y sueños, avergonzado por no poder alcanzar el ideal que se propone (flaco, consumidor y exitoso) y culpabilizado por no poder comprarle a sus hijos la felicidad en cuotas.

Fukuyama, ideólogo de tal postura, se regocija con la estupidez propia de los que se creen dueños de la verdad: "Hay una simetría sorprendente entre los efectos de la Ritalina y los del Prozac: la Ritalina vuelve a los muchachos menos turbulentos y, en cierto modo, menos muchachos; en cuanto al Prozac, libera a las mujeres de los inconvenientes de la naturaleza femenina. Uno y otro nos acercan imperceptiblemente a un ser humano andrógino, que es también el objetivo de las políticas que defienden la igualdad de los sexos" (Francis Fukuyama, "El fin de la historia, diez años después").

Nunca como en nuestra época el saber de los individuos, su capacidad de pensar y el hacer creativo le habían sido expropiados en este nivel por los dueños de las técnicas y los conocimientos especiales, dice Emiliano Galende.

Los medicamentos psicotrópicos buscan normalizar los comportamientos y suprimir los síntomas más dolorosos del sufrimiento psíquico sin buscar su significación.

Elisabeth Roudinesco nos recuerda que cuanto más se promete un "punto final" al sufrimiento psíquico a través de la ingestión de píldoras, más el sujeto decepcionado se inclina hacia tratamientos mágicos.

Es así como los laboratorios (no ya los médicos, psicólogos o psicopedagogos) aparecen como esos grandes, poderosos, mágicos solucionadores de todos nuestros pesares.

Mundo de la exhibición, de la desmentida. En épocas anteriores, el método para adormecer el pensar era esconder. Hoy es exhibir y desmentir lo que se exhibe. Mostrar y decir que lo que se mostró no existe tal cual lo vemos. Nacen los fetiches, agoniza la alegría del pensar, el jugar, el preguntar, presentes en todo niño enchalecado en "diagnósticos-rótulos".

La experiencia en psicopedagogía clínica nos permite asegurar que la gran mayoría de aquellos niños rotulados como A.D.D. o A.D.H.D., con una escucha diferente por parte de sus padres o maestros, pueden conseguir aprender creativamente, sin la necesidad de la dependencia de una droga.

La dificultad para concentrarse en los niños, tiene que ser un alerta para los padres, maestros, psicólogos, psicopedagogos o médicos.

Recordemos que la medicación, como dice Silvia Bleichmar, a veces lo único que hace es disimular los síntomas, calmar los efectos, permitiendo que la perturbación productora del cuadro siga su camino desencadenando consecuencias de mayor calibre en la adolescencia.



¿Prestar o pagar atención?
Alicia Fernández - Psicopedagoga

Pero mientras tanto,

yo tengo que hablar, tengo que vivir,

tengo que decir lo que he de pensar.

Silvio Rodríguez


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¿Qué es lo que "se paga" cuando "se presta" atención? ¿Quién paga y por qué debería pagar alguna cosa? ¿El alumno está en deuda cuando el profesor pide "pay (paguen) atention, please"? Cuando el profesor no habla inglés sino portugués, pide "Prestem atençao" (como prestar o rendir cuentas), si habla castellano, dice "Presten atención" ("emprestem atençao", en portugués).

El español coloca el verbo "prestar" (entregar transitoriamente algo a alguien que deberá ser devuelto) delante de la palabra "atención". Probablemente sería necesario "atender" al modo español de pedir atención. La atención que el alumno da, sólo la presta. Es de él y a él debe ser devuelta.

¿Qué es lo que se presta cuando se presta atención? ¿Hay que pagar cuando se presta atención? ¿Quién paga, qué paga y a quién? Estoy formulándome cinco preguntas, todas ellas necesarias cuando la queja "No presta atención" recae sobre un niño o un adolescente. Reflexionar sobre estas cuestiones hoy se hace imprescindible.

La obligación de prestar atención al maestro (junto al de "quedarse quieto") siempre ha estado colocada por la Escuela tradicional como uno de los deberes principales del alumno. Los alumnos que no respondían a esos dos sagrados deberes, generalmente no conseguían permanecer en la Escuela. Buen alumno (quieto y atento) se confundía con buen aprendiente.

Actualmente, gracias al trabajo constructivo de muchos pedagogos, se ha progresado, y a partir de allí, se cuestiona qué es un "buen alumno". Por lo tanto los maestros consiguen asociar la posibilidad de aprender de sus alumnos con el juicio crítico más que con la repetición y la memoria. Sin embargo, creo que este cambio sólo se da en un plano teórico conceptual.


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"El español coloca el verbo «prestar» (entregar transitoriamente algo a alguien que deberá ser devuelto) delante de la palabra atención. Probablemente sería necesario "atender" al modo español de pedir atención. La atención que el alumno da, sólo la presta, es de él y a él debe ser devuelta".


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También hoy se han mudado las técnicas pedagógicas. Algunos maestros, psicopedagogos y médicos cambiaron un pensamiento peor por uno mejor, pero no se han modificado los modos de pensar(se) de/en esos profesionales, ni la actitud ante la problemática de qué es aprender ni qué puede evaluarse como salud o patología en los procesos de aprendizaje. Algunos maestros y profesores están consiguiendo, en cierta medida, enseñar con propuestas pedagógicas que promueven el cuestionamiento y el juicio crítico. Sin embargo, ese cambio no ha sido acompañado por un cuestionamiento más de fondo, no ya sólo pedagógico sino psico, socio, histórico pedagógico. Por ejemplo no se ha reformulado aún el concepto de "atención" ni de inquietud.

Propongo algunas cuestiones:

a) ¿Qué es la atención?, ¿qué es concentrarse?, ¿en qué debe concentrarse el que aprende: en sí mismo, en quien enseña o en el objeto de conocimiento?, ¿la atención no supondrá una cierta descentración?, ¿cómo se presta atención?

b) ¿Qué papel cumple la atención en el aprendizaje?, ¿para aprender se precisa desatender al contexto, en un aprender desencarnado de la situación?

c) para aprender a "estar en el mundo" actualmente ¿se necesita del mismo tipo de atención que hace quince años?

La telemática, con la mudanza que ha introducido en los modos de representación de tiempo y espacio ¿no estará proponiendo otro tipo de atención, diferente?

d) Los niños y adolescentes de hoy, que no consiguen "prestar atención", ¿no estarán sufriendo por exceso y no por falta (de unidireccionalidad de la atención)?

Por otra parte necesitamos cuestionarnos lo que llamo "ética del éxito" que invade no sólo nuestras escuelas sino también nuestros modos de pensar y significar. Priorizando el resultado sin atender al proceso. Y sin atender al proceso se pierde al autor y a la autoría.

Hoy se mantiene inamovible el concepto conductista de atención aun para muchos que han conseguido cuestionar el modo conductista de pensar a la inteligencia y a los procesos de aprendizaje.

El poder médico hegemónico tiene la tendencia a formular como patologías medicables los indicadores de inquietud. Por el contrario nosotros precisamos leerlos como señales de alarma que los niños son los primeros en emitir y que deben ser decodificados como preguntas. La pedagogía y la psicopedagogía en relación a las supuestas patologías de la atención no han conseguido utilizar sus saberes, sometiéndose a un supuesto saber médico, muchas veces a su vez sometido a los intereses económicos de los grandes laboratorios.

Un niño de ocho años llevado a consulta por supuesto ADD al pedírsele el dibujo de una persona aprendiendo (SPA) realiza la siguiente producción (1):

Del diálogo entre la psicopedagoga y el niño transcribiré algunos fragmentos:

Pp: ¿Es fácil aprender?

Niño: Si presta atención, es fácil.

Pp: ¿Al niño del dibujo le es fácil aprender?

Niño: No.

Pp: ¿Quiere aprender?

Niño: No quiere aprender porque él lo único que quería era sacarse felicitado que la mamá lo felicite. (...) Siempre estaba quieto y pensando que le iban a poner felicitado y no estaba atento. Era lo único que le importaba.

Las palabras del niño son suficientemente claras para mostrar sobre qué debe depositarse la atención en la ética del éxito, dejando al alumno descentrado, desconcertado, desconcentrado de la riqueza del aprender.

El gráfico además nos impone la pregunta: ¿A quién se prestaría atención si el maestro está adentro del pizarrón, indiscriminado del objeto de conocimiento? El objeto de conocimiento y el maestro se superponen y se pide al alumno que preste atención, sin facilitar la relación (con la diferenciación que implica) enseñante-aprendiente intermediada por la construcción de conocimiento.

Con el material del niño dejamos abiertas las cuestiones (a) y (b) y pasamos a la cuestión (c).

La "atención" que hoy nos demanda el "aprendizaje constante de estar vivo", ¿no estará más cerca de lo que Freud llamó "atención flotante"? Atender simultáneamente a varias situaciones. Antes atención era concentración. Hoy atención se acerca a descentración, a dispersión creativa, a reconocerse autor, a confiar en sus posibilidades de crear lo que ya está allí más cerca de jugar que del trabajo alienado, como diría Winnicott.

Cuando el trabajo es mecánico no se necesita prestar demasiada atención. Un niño, "por no prestar atención" escribió "cabió" en vez de "cupo", el maestro le ordena escribir cien veces "no se dice cabió sino cupo", el niño realiza la tarea escolar con la mayor atención, dedicación y prolijidad y al entregarla a su maestro, éste pregunta "¿Por qué escribiste 99 veces «no se dice cabió sino cupo» y no cien como te mandé?". Y el niño tímidamente responde: "Perdón, maestro, es que no me cabió en la hoja".

Tres cuestiones que han cambiado, suponen la necesidad de una atención diferente:

1) Los modos de representación del tiempo y espacio. Cambiaron en la actualidad gracias a la telemática (2) imponiendo una miniaturización y vertiginosidad, que exigen una atención abierta a la simultaneidad.

2) La estética del video clip, tal la denominación de Jorge Gonçalves, también introduce una atención volátil.

3) Las exigencias del mercado de trabajo han impuesto lo que se llama "feniminimización del trabajo". Cada vez menos se dispone de una sola fuente laboral. Quienes tienen trabajo cada vez trabajan más en fragmentos ocupacional diversos y simultáneos, lo cual exige también un tipo de atención "dispersable". Parecida a la que la mujer, ama de casa, madre y trabajadora está acostumbrada, atender al hijo, el teléfono, la comida, los quehaceres, la televisión y simultáneamente preparar la clase que debe dar al día siguiente.

Podemos además observar cómo estudian los adolescentes que aprenden. Simultáneamente leen, escriben, escuchan radio, ríen, se cuentan cosas, hablan por teléfono, toman mate y hasta preparan una torta. Nada parecido al modelo de atención unidireccional, además esos adolescentes que aprenden son los mismos que están atentos al mundo, sufren con las guerras y los problemas económicos, cuestionan, critican y hasta están atentos a los avatares del último capítulo de la serie televisiva. El contexto es texto, desde la cual se atiende.

Necesitamos reflexionar estas cuestiones para hacer un viraje en nuestros modos de pensar. Hasta ahora sólo cambiamos, pero pensando desde el mismo lugar en el que estábamos, muchos temas que hacen al aprender. Hoy se hace imprescindible y creo que se ha transformado en una cuestión ética del psicopedagogo, abrir el espacio de pregunta acerca de qué se dice cuando se dice que un niño "no presta atención" y qué se dice cuando se dice que un niño es hiperactivo. ¿Qué efecto va a tener sobre los padres del niño tal descripción del maestro? ¿Qué encadenamiento de circunstancias va a suscitar? ¿Cómo va a entrar esa queja dentro del mercado consumista? ¿Va a ayudar a pensar o estará el maestro sin saberlo, aportando un niño más al consumo de la "Ritalina"? ¿Qué esperan los padres de sus hijos? ¿Qué atención falta?

Atención viene del verbo atender, atender es cuidar.

Digo que se trata hoy de una cuestión ética del psicopedagogo porque lo que antes era una descripción (el 52% de las madres de Estados Unidos en 1952 encontraban a sus hijos hiperactivos y distraídos) hoy se ha transformado en un rótulo que designa una patología y que desatenta-descuidadamente recibe medicación. Seis millones y medio de niños en Estados Unidos tomando Ritalina merece no sólo un alerta (ya realizada por la propia OMS) sino también un recuestionamiento de nuestros modos de pensar.

Cuatro de cada veinte niños con diagnóstico de A.D.D., en varias escuelas de Buenos Aires, Santiago de Chile, San Pablo, Río de Janeiro, Porto Alegre, no sólo ni principalmente están hablando de la necesidad de precisar el diagnóstico, ni de ser más explícitos o más interdisciplinarios al hacerlo, sino que coloca en primer plano dos cuestiones: una de ética y otra de revisión de nuestros modos de pensar. ¿Cómo explicar que tantos profesionales dispongan a aceptar como un síndrome, generalmente "medicalizado", una burda descripción de características en el aprendiente? Junto a la demandade atención viene la de "quietud".

¿Cuál es el parámetro de "actividad" para designar hiperactivo a un niño?

Si lo que la escuela demanda normalmente es hipoactividad, toda actividad será considerada hiperactividad.

Excluida del espacio de aprendizaje, segregada, "secretada", queda en secreto aún la posibilidad de pensar y promover otros tipos de actividad y atención más acordes con los aprendizajes que este milenio entrante ya nos está proponiendo.

Aprendemos de quien investimos del carácter del enseñante. Aprendemos cuando podemos confiar (en los otros, en nosotros y en el espacio). Aprendemos con quien nos escucha. Aprendemos si nos escuchamos. Aprendemos cuando el enseñante nos reconoce (nos atiende pensantes).

Quienes hoy aprenden con el valor subjetivamente que el aprendizaje tiene, no se olvidan del sufrimiento propio y ajeno "para dedicarse al placer de estudiar", por el contrario, sabemos que el aprendizaje humaniza. Sólo se pueden cerrar los ojos para afuera cuando también se los cierra para adentro. La creatividad surge del contacto y elaboración de la angustia.

Hoy, más que nunca los lazos de solidaridad, la presencia del grupo, del equipo de trabajo, del amigo, permiten nutrir la necesidad de permanencia que acompaña al cambio.

Hoy, más que nunca, ante el avance de la tecnología, se hace necesaria la presencia de la poesía que alimenta la autoría.


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(1) Con el niño se realizó un S.P.A. (Situación Persona Aprendiendo). Agradezco a María Marta Prato la facilitación de este material.

(2) Esta temática es abordada en la revista E.Psi.B.A. número 6.